84. Методы легочной, сердечно-легочной реанимации.

Термин «сердечно-легочная реанимация» подразумевает проведение мероприятий, направленных, в первую очередь, на поддержание жизнедеятельности организма, восстановление дыхания и кровообращения. Цель сердечно-легочной реанимации состоит в обеспечении хотя бы на минимальном уровне снабжения кислородом головного мозга, кора которого погибает в условиях кислородного голодания уже через несколько минут (не более 5 мин).

При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации выделяют первичный и расширенный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение проходимости верхних дыхательных путей простейшими методами, искусственная вентиляция легких методом изо рта в рот (в нос), наружный массаж сердца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использование различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилляция и т. д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей.

Таким образом, выделяют следующие методы легочной и сердечно-легочной реанимации:

1) базовая реанимация – непрямой массаж сердца, обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ;

2) специализированные методы – венозный доступ, интубация трахеи и ингаляция кислорода, медикаментозное лечение;

3) альтернативные методы – активная компрессия/декомпрессия кардиомассажем, абдоминальная компрессия, одновременная компрессия/вентиляция, электроимпульсная терапия, высокочастотная компрессия, прямой массаж сердца, искусственное кровообращение.

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целесообразно приподнять нижние конечности или придать раненому положение с опущенным головным концом операционного стола (функциональной кровати). Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида остановки сердца (кровообращения) по электрокардиографическим данным.

Об эффективности сердечно-легочной реанимации свидетельствуют следующие клинические признаки:

- подъем систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная, бедренная);

- сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов;

- нормализация окраски кожного покрова;

- восстановление самостоятельного дыхания;

- восстановление сознания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации.

85. Реанимация на этапах медицинской эвакуации и чрезвычайных ситуациях.

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жиз­ни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается, как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реаниматологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

1-й уровень реаниматологической помощи – квалифицированная реаниматологическая помощь. Задача: проведение стандартизированной синдромальной терапии, направленной на устранение тяжелых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и методов, а также проведение предэвакуационной подготовки.

Квалифицированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами отдельных медицинских батальонов, медицинских отрядов специального назначения в палатах интенсивной терапии для раненых и обожженных с помощью комплектов Ш-1 («Противошоковый») и АН («Анестезиологический»). На оснащении этих военно-лечебных учреждений находятся аппараты ИВЛ «Фаза-5»; средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфузионной терапии, оксигенотерапии; аппараты, приборы и оснащение для выполнения клинических исследований крови, мочи и др.

Мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи раненым:

- оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения по клиническим признакам;

- комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ИВЛ, обезболивание и уменьшение общих нервно-рефлекторных реакций обезболивающими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков;

- коррекция острой кровопотери инфузионно-трансфузионной терапией;

- детоксикация методом форсированного диуреза;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами;

- восстановление водно-электролитного баланса;

- энергообеспечение частичным парентеральным питанием.

2-й уровень реаниматологической помощи – специализированная реаниматологическая помощь. Оказывают в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализированных военных госпиталей. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение.

Интенсивная терапия — это лечение раненых в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение — использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эффективной только при своевременном адекватном выполнении оперативных вмешательств, направленных на восстановление анатомической целостности поврежденных структур организма и профилактику осложнений травматической болезни.

Специфика интенсивной терапии у раненых определяется особенностями патогенеза травматической болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является обеспечение условий для нормального развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов, ее основным принципом является принцип опережающего лечения. Интенсивную терапию проводят в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем неотложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эвакуации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной, носить индивидуальную направленность.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

- обезболивание;

- ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

- предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности;

- коррекция нарушений гемостаза;

- уменьшение травматического эндотоксикоза;

- профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности;

- профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений;

- интенсивная терапия иммунной недостаточности;

- нормализация метаболической реакции на травму;

- адекватное энергопластическое обеспечение.

При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии) и поддерживать оптимальные значения гематокрита для транспорта кислорода, проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 суток).

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин).

В интенсивной терапии посттравматической дыхательной недостаточности центральное место занимает продленная (6-24 часа) и длительная (более 24 часов) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Широко применяются санацион- ные и лечебные фибробронхоскопии. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущественно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма — печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсирование диуреза, энтеросорбция.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Н₂-блокаторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию в подслизистом слое кишечника.

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недо­статочности используются 5-10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин).

Для профилактики острой посттравматической почечной недостаточности важной мерой является устранение гиповолемии. При неэффективности консервативных методов борьбы с развившейся острой почечной недостаточностью и при ее прогрессировании применяется экстракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ).

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложнений важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально — эмпирическая антибактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра действия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома полиорганной недостаточности в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины) и активной (интерлейкин-2).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антигипоксанты различных групп.

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно предусматривать ежесуточное введение 40—45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное искусственное лечебное питание и интенсивный уход.

При специализированной реаниматологической помощи в сокращенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизированная базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в том числе экстракорпоральной гемокоррекции, респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т. д.

86 вопрос. Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи этапов медицинской эвакуации по иммобилизации. Транспортная иммобилизация и особенности транспортировки при повреждениях позвоночника, таза и ранениях живота.

 Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

Транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента(Лестничные шины (Крамера). Шина Дитерихса, сетчатые шины, пневматические шины, вакуумные шины.). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски). При отсутствии и подручных средств следует использовать аутоиммобилизацию.

Лечебная иммобилизация: лонгетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки.

При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии — куски материи (разорванная одежда). Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Первая врачебная помощь: выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках. Квалифицированная помощь: транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации. Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечностей), вытяжение (преимущественно — скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты.

Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.).

Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным способом могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают пострадавшего.

Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и другие средства укладывают и прочно связывают между собой . Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его.

При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего к ней.

При любом способе иммобилизации, пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, при подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из серой ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года больной должен быть тщательно укутан одеялами.

В крайних случаях, при отсутствии стандартных шин и подручных средств, пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника.

Тяжесть повреждений обусловлена расположенными в области шеи крупными сосудами, нервами, пищеводом, трахеей. Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавшего.

П ризнаками тяжелых повреждений шейного отдела позвоночника являются:

• невозможность повернуть голову из-за болей или удерживать ее в вертикальном положении;

• искривление шеи;

• полный или неполный паралич рук и ног при повреждении спинного мозга;

• кровотечение;

• свистящий звук в ране на вдохе и выдохе или скопление воздуха под кожей при повреждении трахеи.

Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем, обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой, как указано на рисунке (рис. 15). Шину прикладывают к пострадавшему и укрепляют ее бинтами шириной 14 – 16см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй – подкладывает и прибинтовывает шину.

Рис. 15. Транспортная иммобилизация шиной Башмакова: а – моделирование шины; б — обертывание шин ватой и бинтами; в – прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г – общий вид наложенной шины

Иммобилизация картонно – марлевым воротником (типа Шанца) (рис. 16).

Воротник может быть заготовлен заранее. Он успешно применяется при переломах шейного отдела позвоночника.

И з картона делают фигурную заготовку размерами 430х140 мм, затем картон обертывают слоем ваты и покрывают двойным слоем марли, края марли сшивают. На концах пришивают по две завязки.

Голову пострадавшего осторожно приподнимают и подводят под шею картонно-марлевый воротник, завязки связывают спереди.

Иммобилизация ватно-марлевым воротником (рис. 17).

Т олстый слой серой ваты обертывают вокруг шеи и туго прибинтовывают бинтом шириной 14 — 16 см. Повязка не должна сдавливать органы шеи и мешать дыханию. Ширина слоя ваты должна быть такова, чтобы края воротника туго подпирали голову.

Транспортировка пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника осуществляется на носилках в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища.

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. Лучшим средством транспортной иммобилизации пострадавших с тяжелыми повреждениями таза является вакуумный матрас. Если он отсутствует, транспортировку осуществляют на стандартных носилках, положив на них щит, связав колени пострадавшего и подложив под них импровизированный валик (рис. 10.5). При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами или комбинированной шиной, собранной из нескольких лестничных шин (рис. 10.6). НИКАКОЙ ПОЗЫ ЛЯГУШКИ!!!!

Транспортировка при повреждениях брюшной полости.

Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Даже изменение положения тела с перемещением внутренних органов в брюшной полости может вызвать резкую болевую реакцию и усугубление тяжести шока. Пострадавшего нужно, если это возможно, доставлять на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия. Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением АД примерно на 10%.

Транспортным положением для пострадавших с повреждением живота и сохраненным сознанием является положение на спине с приподнятым головным концом. При отсутствии сознания пострадавшего поворачивают на бок («устойчивое боковое» положение), но плечеголовной конец все равно нужно приподнять. Для исключения тряски при эвакуации на большие расстояния желательно пользоваться воздушным санитарным транспортом.

87.Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи этапов медицинской эвакуации по иммобилизации. Общие правила подготовки и наложения транспортных шин. Возможные осложнения, профилактика.

Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

Транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента(Лестничные шины (Крамера). Шина Дитерихса, сетчатые шины, пневматические шины, вакуумные шины.). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски). При отсутствии и подручных средств следует использовать аутоиммобилизацию.

Лечебная иммобилизация: лонгетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки.

При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии — куски материи (разорванная одежда). Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Первая врачебная помощь: выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках. Квалифицированная помощь: транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации. Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечностей), вытяжение (преимущественно — скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты.