68. Ранения и закрытые повреждения позвоночника. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока - от 1 до 2%. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клиническим течением, высокими показателями летальности во все периоды ТБ, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалидизацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории раненых - тем не менее, даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение.

Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника.

Если с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) - называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника.

При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Этиология	Хар-р поврежд. стенок позвоноч. канала	Хар-р раневого канала	Локализация	Тяжесть поврежд. спин. мозга	Хар-р повреждения позвоночника	Жизнеугрожающие последствия травмы
Огнестрельные ранения -пулевы -оскольчатые Минно-взрывные ранения	Паравертебральные Непроникающие Проникающие	Касательные Слепые Сквозные	Шейный отдел Грудной о. Поясничный о. Крестцовый о.	Без нарушения проводимости С частичным нарушением С полным нар. пров-ти	Переломы тел Повреждения дугоотросчатых суставов Переломы дужек Переломы отростков Повреждения связок	Продолжающееся наруж. кровотеч. Сдавление верхнешейного отдела СМ

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами.

Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал.

Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.

Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской):

I - проникающее сквозное (11%);

II - проникающее слепое (15%);

III - проникающее касательное (36%);

IV - непроникающее;

V - паравертебральное

В МПп, медр полка, омедб дивизии диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния

В основе диагностики огнестрельного ранения позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга(выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций, двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов).

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, ЧейнСтокса, затем - останавливается. При выявлении первых признаков нарушения дыхания - раненых необходимо интубировать и переводить на ИВЛ, однако реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения: тетраплегии при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, монопарезы).

Чувствительные нарушения могут проявляться анестезией или гипестезией. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании - ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств.

Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноименным позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе - на 1 позвонок, в верхнегрудном - на 2, в нижнегрудном - на 3 позвонка.

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации по типу острой задержки.

Диагностика повреждения спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга(двигательные нарушения различной степени выраженности, гипестезии, функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание) и синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга(полное отсутствие чувствительности и движений + острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания).

В остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга. Спинальный шок - вызванное травмой и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага повреждения.

Повреждение спинного мозга в шейном отделе тетраплегия, тетраанестезия с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием).выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности центров их иннервации (C4). При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода.

Грудной отдел позвоночника - нижняя параплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям дыхания за счет паралича межреберных мышц.

Поясничный отдел - нижняя параплегия, нарушение всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушение функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем - истинное недержание мочи).

Ранения корешков конского хвоста на уровне LII-SII позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.

Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдавление спинного мозга сложившимися позвонками, гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для этого на уровне поясничного отдела позвоночника (L3-L4) производится диагностический прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость надпаутинного пространства с помощью ликвородинамических проб.

Проба Квекенштедта - кратковременное сдавление яремных вен - приводит к повышению ликворного давления.

Проба Стуккея - кратковременное давление на аорту через брюшную стенку - также вызывает быстрое повышение ликворного давления.

Проба Пуссепа - резкое приведение подбородка к груди - при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Этиология и характер травмы	Хар-р стабильности травмы	Локализация повр-ния позвоночника	Тяжесть повр-ния СМ	Жизнеугрожающие последствия травмы
Неогнестрельная механическая травма -закрытая -открытая Неогнестрельные ранения -колотые -колото-резаные -рубленые	Закрытая Открытая (непроникающая, проникающая) Стабильная Нестабильная -подвывихи -вывихи -переломо-вывихи -спондилолистез	Шейный отдел Грудной о. Поясничный о. Крестцовый о.	Без нарушения проводимости С частичным нарушением С полным нар. пров-ти	Сдавление верхнешейного отдела СМ

Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные.

Стабильными травмами позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными травмами, т.к. имеется опасность повторного или дополнительного повреждения спинного мозга при транспортировке или выполнении диагностических манипуляций.

Эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.

Клиника и диагностика

Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций - общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома - синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.

При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симптом ступеньки».

Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга - это наиболее легкое и функционально обратимое его повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками.

Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.

Ушиб спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное - последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.

Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.При возможности - минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом.

Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палаток.

Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова.

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к вертолетной эвакуации раненых с повреждениями позвоночника - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП.

В ходе крупномасштабной войны раненные в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо) и проходят все этапы медицинской эвакуации.

При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи - раненные в позвоночник с симптомами ОДН или продолжающегося наружного кровотечения - они направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника, значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга - необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.

2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуационном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на ближайшие этапы медицинской эвакуации - в омедб или сразу в ВПНхГ.

3. Раненые с острой задержкой мочи - им выполняется катетеризация мочевого пузыря в сортировочной палатке.

4. Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести, - направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.

5. Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности. Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Она осуществляется укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.

Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга.

1.Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода ТБ:

- медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника, - они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ;

- острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД - такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод, и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения. При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоночника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный в МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водорода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.

2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением, - направляются в операционную, где им проводятся необходимые операции с целью окончательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируются в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий являетсядоминирующим.

3.Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий - направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ.

4. Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания - после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, проходят полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ.Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ. Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ - нейрохирург. После оказания раненым СХП проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы).