Кафедральные методички / Спланха все методы

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ЛЕКЦИЯ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) является самой крупной пищеварительной железой (массой около 1,5 кг).

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

1. Общеметаболическая: участие в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов и гормонов.

2. Секреторная: а) экзокринная – образование и выведение желчи, эмульгирующей жиры;

б) эндокринная – образование биологически активных веществ (факторы свертываемости крови

–протромбин и фибриноген, тирозин –

3. Барьерная: а) защитная – синтезирует белки крови (альбумины, глобулины), обеспечивающие гуморальный иммунитет; звездчатые макрофаги обладают высокой фагоцитарной активностью и обеспечивают клеточный иммунитет;

б) антитоксическая – обезвреживает вредные для организма чужеродные вещества и продукты собственного метаболизма.

4. Кроветворная: в эмбриональном периоде в печени происходит эритропоэз. Печень является депо крови.

ТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

Голотопия: печень располагается в брюшной полости, проецируется преимущественно в regio hypochondriaca dextra, частично – в regio epigastrica и regio hypochondriaca sinistra.

Cкелетотопия: у печени выделяют верхнюю и нижнюю границы. Верхняя граница проходит:

-по linea axillaris media – X ребро;

-по linea sternoclavicularis dextra – IV ребро;

-по linea mediana anterior – V ребро;

-по linea sternoclavicularis sinistra – Vребро.

Нижняя граница проходит по нижнему краю правой реберной дуги к месту присоединения VII иVIII левых реберных хрящей.

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – реберная часть диафрагмы, передняя брюшная

стенка;

сзади – Х и ХI грудные позвонки, брюшная часть пищевода;

снизу – желудок (impressio gastrica), верхняя часть двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis), поперечная ободочная кишка

(impressio colica), правая почка (impressio renalis), правый надпочечник (impressio suprarenalis), желчный пузырь (fossa vesicae felleae).

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

В печени различают:

I. Поверхности:

-диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) –

передневерхняя, выпуклая;

-висцеральная поверхность (facies visceralis) – задненижняя,

вогнутая.

II. Края:

-нижний край (margo inferior) – острый;

-задний край (margo posterior) – тупой.

III. Доли:

-правая и левая доля (lobus hepatis dexter et sinister) – на диафрагмальной поверхности;

- правая доля, левая доля, квадратная доля, хвостатая доля (lobus hepatis dexter, lobus hepatis sinister, lobus quadratus, lobus caudatus)

– на висцеральной поверхности.

На диафрагмальной поверхности правая и левая доли печени разделены серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis). От задней части этой связки вправо и влево отходит венечная связка (lig. coronarium), которая по бокам образует расширения – правую и левую треугольные связки (ligg. triangularia dextrum et sinistrum).

На диафрагмальной поверхности располагается сердечное вдавление (impressio cardiaca) и внебрюшинное поле (area nuda) –

участок печени, непокрытый брюшиной, прилежащий непосредственно к диафрагме.

На висцеральной поверхности имеется 3 борозды: левая продольная борозда, правая продольная борозда и поперечная борозда.

Левая продольная борозда в передней части образует щель круглой связки печени (fissurа teres hepatis), в ней располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена (v. umbilicalis).

Левая продольная борозда в задней части образует щель венозной связки (fissura ligamenti venosi), в ней располагается венозная связка (lig. venosum)(аранциева связка) – заросший венозный проток (ductus venosus).

Правая продольная борозда в передней части образует ямку желчного пузыря (fossa vesicae felleae), в которой располагается желчный пузырь (vesica fellea).

Правая продольная борозда в задней части образует борозду нижней полой вены (sulcus venae cavae).

Поперечная борозда образует ворота печени (porta hepatis).

Содержимое ворот печени: общий желчный проток (ductus choledochus),

воротная вена (vena porta), собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), лимфатические сосуды и нервы. В области ворот печени располагаются 2 отростка хвостатой доли – сосочковый отросток

(processus papillaris) и хвостатый отросток (processus caudatus).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Печень снаружи покрыта брюшиной мезоперитонеально. С брюшиной плотно срастается фиброзная капсула (capsula fibrosa) (глиссонова капсула). Фиброзная капсула проникает в паренхиму печени и делит ее на доли, сектора, сегменты и дольки.

Доля – часть паренхимы печени, которая кровоснабжается ветвями I

порядка a. hepatica propria и v. porta. Выделяют 4 доли: lobus hepatis dexter, lobus hepatis sinister, lobus quadratus и lobus caudatus.

Сектор – часть паренхимы печени, которая кровоснабжается ветвями II порядка a. hepatica propria и v. porta. Выделяют 5 секторов: I –

левый дорсальный, II – левый латеральный, III – левый околосрединный, IV

– правый околосрединный, V – правый латеральный.

Сегмент – часть паренхимы печени, которая кровоснабжается ветвями III порядка a. hepatica propria и v. porta. Выделяют 8 сегментов: I

– хвостатый сегмент, II – задний сегмент левой доли, III – передний сегмент левой доли, IV – квадратный сегмент, V – средний верхнепередний сегмент, VI – латеральный нижнепередний сегмент, VII – латеральный нижнезадний сегмент, VIII – средний верхнезадний сегмент.

Долька – структурно-функциональная единица печени, их в печени насчитывается около 500 тысяч.

Печеночные дольки имеют призматическую форму и размеры 1-2,5 мм в поперечнике. Каждая долька образована из печеночных пластинок или «балок», ориентированных радиарно к центру дольки, где находится v. centralis. Печеночные пластинки построены из гепатоцитов. Наружные поверхности этих клеток ограничивают щелевидные пространства – синусоиды, в которых располагаются синусоидные капилляры. Внутренние поверхности клеток образуют желчный проточек (ductulus bilifer) – начальное звено желчевыводящих путей.

Печень, в отличие от большинства органов, получает кровь из двух источников: артериальную – из a. hepatica propria, венозную – из v. porta. Воротная вена (v. porta) собирает венозную кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишок, селезенки и поджелудочной железы). Войдя в ворота печени, оба сосуда (a. hepatica propria и v. porta) распадаются на долевые, секторальные, сегментарные, междольковые сосуды, от которых отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковых артериол и венул начинаются внутридольковые синусоидные капилляры. В этих капиллярах кровь смешанная: с одной стороны она питает гепатоциты, с другой она освобождается от токсических веществ. Оттекающая по синусоидным капиллярам кровь собирается в центральные вены. Последние сливаются в более крупные вены, несущие кровь от печени в нижнюю полую вену.

Таким образом, в печени имеется две системы вен: портальная и кавальная. Данная особенность получила название чудесная сеть печени

(rete mirabile hepatis).

Междольковые артерии, вены и междольковые желчные проточки, лежащие параллельно в прослойке соединительной ткани, образуют

триаду печени.

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Выделяют типы желчевыводящих путей:

-внутрипеченочные,

-внепеченочные.

Внутрипеченочные желчевыводящие пути:

1) желчь из гепатоцитов попадает в желчные проточки

(ductuli biliferi);

2)из желчных проточков – в междольковые проточки

(ductuli interlobulares);

3)из междольковых проточков – в сегментарные протоки

(ducti segmentales);

4)из сегментарных протоков – в секторальные протоки

(ducti sectorales);

5)из секторальных протоков формируются правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister).

Внепеченочные желчевыводящие пути:

1)правый и левый печеночные протоки, сливаясь, образуют

общий печеночный проток (ductus hepaticus communis);

2)общий печеночный проток сливается с пузырным протоком (ductus cysticus), образует общий желчный проток

(ductus choledochus);

3)общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus), образуется

печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica),

расположенная внутри papilla duodeni major. Здесь образуется

сфинктер Одди, состоящий из m. sphincter ductus choledochus, m. sphincter ductus pancreaticus и m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь (vesica fellea s. biliaris, греч. cholecystis) – полый орган грушевидной формы, служит резервуаром для выработанной в печени желчи.

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Голотопия: regio hypochondriaca dextra.

Скелетотопия: дно пузыря проецируется в точке пересечения прямой мышцы живота с правой реберной дугой (на уровне соединения хрящей правых VIII и IX ребер).

Синтопия: прилежит к висцеральной поверхности печени.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Вжелчном пузыре выделяют 3 части:

-дно (fundus vesicae felleae);

-тело (corpus vesicae felleae);

-шейка (cervix vesicae felleae).

Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus). Ductus cysticus сливается с общим печеночным протоком,

образует общий желчный проток (ductus choledochus).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В стенке желчного пузыря выделяют 3 оболочки:

1.Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием. В шейке и пузырном протоке имеются спиральные складки (plicae spirales).

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из двух слоев:

-продольный слой (stratum longitudinale) – наружный;

-циркулярный слой (stratum circulare) – внутренний.

3.Соединительнотканная оболочка (tunica fibrosa) представлена адвентицией и брюшиной. Адвентиция покрывает поверхность, обращенную к печени. Брюшина покрывает свободную поверхность желчного пузыря. Незаполненный желчный пузырь покрыт брюшиной

экстраперитонеально, наполненный – мезоперитонеально.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) – удлиненный паренхиматозный орган (длина 12-15 см, масса – 70-80 г). Является железой смешанной секреции.

ТОПОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Голотопия: regio epigastrica, regio hypochondriaca sinistra.

Скелетотопия: проецируется на уровне L1 – L2. Синтопия: справа – головка подковообразно охвачена

двенадцатиперстной кишкой; спереди – париетальная брюшина, задняя стенка

желудка; сзади – аорта, нижняя полая вена, верхняя

брыжеечная артерия и вена, общий желчный проток, левая почка и надпочечник;

слева – селезенка.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В поджелудочной железе выделяют:

I.Части:

-головка (caput pancreatis), имеет вырезку поджелудочной железы

(incisura pancreatis), которую ограничивает крючковидный отросток (processus uncinatus);

-тело (corpus pancreatis);

-хвост (cauda pancreatis).

II.Поверхности:

-передняя поверхность (facies anterior);

-задняя поверхность (facies posterior);

-нижняя поверхность (facies inferior).

III.Края:

-верхний край (margo superior);

-передний край (margo anterior);

-нижний край (margo inferior).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В поджелудочной железе выделяют экзокринную и эндокринную части.

1.Экзокринная часть поджелудочной железы является сложной альвеолярно-трубчатой железой и вырабатывает панкреатический сок. Структурно-функциональной единицей этой части является панкреатический ацинус. Протоки ацинусов, сливаясь, образуют проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) (вирсунгов проток). Он сливается с общим желчным протоком, образует печеночно-

поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), которая располагается внутри papilla duodeni major.

У поджелудочной железы часто имеется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius) (санториниев проток), который открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в виде papilla duodeni minor.

2.Эндокринная часть поджелудочной железы представлена панкреатическими островками (insulae pancreaticae) (островки Лангерганса). Среди островковых клеток различают: бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин; альфа-инсулоциты, образующие глюкагон; C-, D-, PP-инсулоциты, продуцирующие соматостатин, панкреатические полипептиды и др.

По отношению к брюшине поджелудочная железа лежит ретроперитонеально.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аномалии развития печени

1.Агенезия (аплазия) печени – отсутствие печени.

2.Гипоплазия печени – недоразвитие органа.

3.Гиперплазия печени – чрезмерное развитие органа.

4.Дистопия печени – неправильное положение печени при обратном расположении органов.

5.Добавочная доля печени – имеет вид отдельного островка печеночной ткани в брюшной полости вблизи печени.

6.Опущение печени – развивается вследствие слабости фиксирующего аппарата печени.

Аномалии развития желчного пузыря

1.Агенезия (аплазия) желчного пузыря – отсутствие органа.

2.Атрезия, стенозы желчных протоков – заращение, сужение протоков.

3.Гипоплазия желчного пузыря – недоразвитие органа.

4.Удвоение желчного пузыря.

Аномалии развития желчного пузыря

1.Агенезия (аплазия) поджелудочной железы – отсутствие органа.

2.Атрезия, стенозы панкреатических протоков – заращение,

сужение протоков.

3.Добавочная поджелудочная железа.

4.Кольцевидная поджелудочная железа.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ЛЕКЦИЯ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ БРЮШИНЫ»

Большинство органов пищеварительной системы (за исключением ротовой полости, глотки, пищевода и части прямой кишки) находятся в полости живота.

Полость живота, брюшная полость (cavitas abdominis) является самой большой полостью тела человека и заполнена внутренними органами.

Брюшная полость имеет стенки: верхняя – диафрагма; нижняя – диафрагма таза;

задняя – позвоночный столб и задняя брюшная стенка;

переднебоковая – мышцы живота (прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная).

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана

внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis). К внутрибрюшной фасции прилегает брюшина.

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и внутренние органы, расположенные в этой полости. В брюшине выделяют 2 листка: париетальный и висцеральный.

Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости.

Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы,

расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов покрытия органов брюшиной: интраперитонеальное, мезоперитонеальное и экстраперитонеальное.

При интраперитонеальном положении орган покрыт брюшиной со всех сторон. Такими органами являются: желудок, тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной кишки), слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

При мезоперитонеальном положении орган покрыт брюшиной с трѐх сторон, четвѐртая – сращена со стенкой брюшной полости и покрыта адвентицией. Такими органами являются: восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный желчный пузырь, наполненный мочевой пузырь, матка.

При экстраперитонеальном (ретроперитонеальном) положении орган покрыт брюшиной с одной стороны, остальные его стороны покрыты адвентицией. Такими органами являются: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, надпочечники, почки, мочеточники.

Между париетальным и висцеральными листками брюшины располагается брюшинная полость (cavitas peritonei), заполненная небольшим количеством жидкости.

Брюшина непрерывно покрывает стенки и органы брюшной полости. Переходя со стенок брюшной полости на органы и с одного органа на другой, брюшина образует связки, складки, брыжейки и сальники.

Связки брюшины – участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную или в местах перехода висцеральной брюшины с одного органа на другой. Связки брюшины бывают первичными и вторичными. Первичные связки состоят из двух листков, между которыми проходят сосуды и нервы. Например, lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduodenale. Вторичные связки состоят из одного листка, который имеет свободную поверхность и поверхность, сращенную со стенкой брюшной полости или с органом. Например, lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.

Складка – дубликатура париетальной брюшины, образованная проходящими под ней сосудами, протоками, связками. Складки брюшины имеются на задней поверхности передней брюшной стенки (plica umbilicalis mediana, plica umbilicalis medialis, plica umbilicalis lateralis) и в малом тазу (plica rectovesicalis – у мужчин, plica rectouterina и plica vesicouterina – у женщин).

Брыжейки – удлинѐнные двухлистковые связки, обеспечивающие переход брюшины со стенки брюшной полости на орган (mesenterium, mesoappendix, mesocolon, mesosigmoideum, mesorectum).

Сальник – удлинѐнная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани (большой и малый сальники).

АНАТОМИЯ ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНЫ

Париетальная брюшина на задней поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок.

По срединной линии располагается срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), которая тянется от пупочного кольца до мочевого пузыря. В этой складке заложен заросший мочевой проток

(urachus).

От пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря идут

медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales). В них заложены заросшие пупочные артерии (aa.umbilicales).

Кнаружи от этих складок находятся латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). В них расположены нижние надчревные артерии (aa. epigastricae inferiores).

Между plica umbilicalis mediana и plicae umbilicales mediales расположены надпузырные ямки (fossae supravesicales).

Между plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales расположены медиальные паховые ямки (fossae inguinales mediales). В

них проецируются поверхностные паховые кольца.

Кнаружи от plicae umbilicales laterales расположены латеральные паховые ямки (fossae inguinales laterales). В них проецируются глубокие паховые кольца.

Направляясь кверху, брюшина с передней стенки переходит на нижнюю поверхность диафрагмы.

С передней брюшной стенки брюшина переходит на заднюю брюшную стенку. При этом она интраперитонеально покрывает caecum, не образуя брыжейки; брыжейку получает только червеобразный отросток – mesoappendix. Покрывая colon ascendens мезоперитонеально, брюшина образует корень брыжейки (radix mesenterii), который переходит в брыжейку тонкой кишки (mesenterium). После этого, переходит на colon descendens, которую покрывает мезоперитонеально; colon sigmoideum и верхнюю часть прямой кишки покрывает интраперитонеально, образуя брыжейки – mesosigmoideum и mesorectum. Покрывая заднюю брюшную