Кафедральные методички / Байбаков-Пищеварительная

ПИЩЕВОД

Пищевод (esophagus, греч. oesophagus) – трубка длиной 25-30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI шейного позвонка, затем проходит грудную полость и через соответствующее отверстие диафрагмы проникает в брюшную полость, где на уровне XI грудного позвонка переходит в желудок. Соответственно в пищеводе выделяют 3 части: шейную часть

(pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА

Шейная часть

Голотопия: область шеи.

Скелетотопия: C6 – Th1. Синтопия: спереди – трахея,

сзади – позвоночный столб, по бокам – сосудисто-нервный пучок шеи.

Грудная часть

Голотопия: грудная полость (заднее средостение).

Скелетотопия: Th2 – Th9.

Синтопия: спереди – трахея, на уровне Th3 – дуга аорты, на уровне Th5 – левый главный бронх;

сзади – позвоночный столб,

по бокам – выше Th6 – медиастинальная плевра, ниже Th6 – справа: грудная часть аорты,

слева: непарная вена.

Брюшная часть

Голотопия: брюшная полость.

Скелетотопия: Th10 – Th11.

Синтопия: со всех сторон покрыта брюшиной; спереди и справа – левая доля печени.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОДА

Представляет собой узкую трубку, уплощенную в переднезаднем направлении.

Пищевод имеет 3 анатомических (постоянных) и 2 физиологических

(функциональных) сужения.

Анатомические сужения пищевода:

-глоточное сужение (constrictio pharyngealis) – в месте перехода глотки в пищевод (на уровне C6-C7);

-бронхиальное сужение (constrictio bronchialis) – в месте перекреста с левым главным бронхом (на уровне Th5);

-диафрагмальное сужение (constrictio diaphragmatica) – соответствует пищеводному отверстию диафрагмы (на уровне Th11).

Физиологические сужения пищевода:

-аортальное сужение (constrictio aortica) – в месте прилегания дуги аорты (на уровне Th3);

-кардиальное сужение (constrictio cardiaca) – в месте перехода пищевода в кардиальную часть желудка (на уровне Th11- Th12).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОДА

В стенке пищевода выделяют 3 оболочки:

1.Слизистая оболочка (tunica mucosa) в верхней части пищевода покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, в нижней части – однослойным призматическим эпителием. Содержит большое количество слизистых желез и лимфатических фолликулов.

Tela submucosa хорошо развита, что обусловливает рельеф пищевода

–продольные складки (plicae longitudinales).

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) в верхней части пищевода представлена поперечнополосатой мышечной тканью, в нижней части – гладкомышечная ткань, образующая 2 слоя:

- продольный слой (stratum longitudinale) – наружный; - циркулярный слой (stratum circulare) – внутренний.

3.Соединительнотканная оболочка (tunica fibrosa) – в виде адвентиции покрывает шейную и грудную части, брюшная часть покрыта серозной оболочкой.

ЖЕЛУДОК

Желудок (ventriculus, греч. gaster) – полый орган, представляющий расширение пищеварительного тракта между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Обеспечивает накопление, механическую и химическую обработку пищи.

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА

Голотопия: желудок расположен в брюшной полости. Большая часть (¾) проецируется в regio hypochondriaca sinistra, меньшая часть (¼) – в regio epigastrica.

Скелетотопия: кардиальное отверстие (ostium cardiacum) расположено на уровне Th11, пилорическое отверстие

(ostium pyloricum) – на уровне L2.

Синтопия: передняя стенка – соприкасается с печенью, диафрагмой и передней брюшной стенкой; задняя стенка – соприкасается с селезенкой,

поперечной ободочной кишкой, левой почкой и надпочечником, поджелудочной железой.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Вжелудке различают:

I. Части:

-кардиальная часть (pars cardiaca) – место перехода пищевода в желудок, имеет кардиальное отверстие (ostium cardiacum);

-дно желудка (fundus ventriculi) = свод желудка (fornix ventriculi) –

куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево;

-тело желудка (corpus ventriculi) – средняя часть желудка;

-привратниковая (пилорическая) часть (pars pylorica) – место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку; различают

привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и канал привратника (canalis pyloricus), который заканчивается пилорическим отверстием

(ostium pyloricum).

II. Стенки:

-передняя стенка (paries anterior);

-задняя стенка (paries posterior).

III. Края:

-большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major) – вогнутый край, обращен вниз и влево; на большой кривизне расположена

кардиальная вырезка (incisura cardiaca);

-малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor) – вогнутый край, обращен вверх и вправо; на малой кривизне расположена угловая вырезка (incisura angularis).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ЖЕЛУДКА

В стенке желудка выделяют 3 оболочки:

1. Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным призматическим эпителием. Слизистая образует многочисленные складки желудка (plicae gastricae): по большой и малой кривизне – продольные

(plicae longitudinalеs), в области тела – сетчатые (plicae reticulares), в

области кардиального и пилорического отделов – радиальные (plicae radiales).

Помимо складок, на слизистой оболочке различают возвышения – желудочные поля (areae gastricae), на поверхности которых расположены желудочные ямки (foveolae gastricae), куда открываются протоки желудочных желез.

Различают 3 вида желудочных желез:

-фундальные (собственные) – железы тела и дна желудка;

-кардиальные – железы кардиальной части желудка;

-пилорические – железы привратниковой части желудка. Железы желудка представлены следующими видами клеток:

-главные – вырабатывают профермент пепсиноген;

-обкладочные (париетальные) – вырабатывают соляную кислоту;

-добавочные (слизистые) – вырабатывают слизь;

-эндокринные – вырабатывают биологически активные вещества

(гастрин, гистамин и др.).

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена 3 слоями:

-продольный слой (stratum longitudinale) – наружный;

- циркулярный слой (stratum circulare) – средний, на границе с двенадцатиперстной кишкой образует сфинктер привратника (m. sphincter pylori);

- косые волокна (fibrae obliquae) – внутренние, сплошного слоя не образуют.

3. Серозная оболочка (tunica serosa) – желудок покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально).

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (intestinum tenue, греч. enteron) – самый длинный отдел пищеварительного тракта. В тонкой кишке пищевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи и панкреатического сока. Здесь идут основные процессы всасывания питательных веществ.

Тонкая кишка имеет вид трубки (5-6 м), в которой выделяют 3

отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишки.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным

отделом тонкой кишки. Начинается от привратниковой части желудка, переходит в тощую кишку.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Имеет длину 25-30 см (у живого человека 17-21 см), подковообразно огибает головку поджелудочной железы.

В двенадцатиперстной кишке различают:

I.Части:

-верхняя часть (pars superior) начинается расширением –

луковицей (bulbus duodeni);

-нисходящая часть (pars descendens);

-горизонтальная часть (pars horizontalis);

-восходящая часть (pars ascendens).

II. Изгибы:

-верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior) – расположен между верхней и нисходящей частями;

-нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior) – расположен между нисходящей и горизонтальной частями;

-двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis) – расположен между восходящей частью двенадцатиперстной кишки и тонкой кишкой.

ТОПОГРАФИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Голотопия: располагается в брюшной полости, проецируется в regio hypochondriaca dextra, regio lateralis dextra и regio epigastrica.

Скелетотопия: pars superior – на уровне L1;

pars descendens – на уровне от L1 до L3; pars horizontalis – пересекает L3;

pars ascendens – на уровне от L3 до L2. Синтопия: а) pars superior:

сверху – квадратная доля печени, шейка желчного

пузыря;

снизу – головка поджелудочной железы;

спереди – pars pyloricus желудка;

сзади – тело L1.

б) pars descendens:

слева – головка поджелудочной железы; спереди – брыжейка поперечной ободочной кишки; сзади – правая почка, нижняя полая вена.

в) pars horizontalis:

сверху – головка поджелудочной железы;

спереди – a. et v. mesenterica superior, петли тонкого кишечника;

сзади – аорта и нижняя полая вена.

г) pars ascendens:

сверху – нижняя поверхность тела поджелудочной железы;

спереди – a. et v. mesenterica superior, петли тонкого кишечника;

сзади – аорта и нижняя полая вена.

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В стенке двенадцатиперстной кишки выделяют 3 оболочки:

1. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием. Для увеличения всасывающей поверхности слизистой оболочки на ней образуются многочисленные

кишечные ворсинки (villi intestinales), около 2500 на см2. В центре ворсинки проходит лимфатический капилляр, а по периферии – сеть кровеносных капилляров. В лимфатические капилляры всасываются липиды, а в кровеносные капилляры – аминокислоты и углеводы.

Хорошо выраженная tela submucosa обеспечивает большое количество круговых складок (plicae circulares). На медиальной стенке pars descendens имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки (plica longitudinalis duodeni). Внизу этой складки находится

большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) (фатеров сосочек), куда открывается общий желчный проток (ductus choledochus) и проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus).

Иногда (в 30% случаев) имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), куда открывается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius).

В слизистой оболочке расположены кишечные железы (glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок, и одиночные лимфатические фолликулы (folliculi limphatici solitarii).

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена 2 слоями:

-продольный слой (stratum longitudinale) – наружный;

-циркулярный слой (stratum circulare) – внутренний.

3.Серозная оболочка (tunica serosa) – по отношению к брюшине pars superior et flexura duodenojejunalis лежат интраперитонеально,

остальные отделы – экстраперитонеально.

ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ

Тощая кишка (jejunum) располагается непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка (ileum) является продолжением тощей кишки,

еепетли лежат в правой нижней части брюшной полости.

Утонкой кишки различают 2 края:

-брыжеечный край (margo mesenterialis) – место прикрепления брыжейки;

-свободный край (margo liber) – обращен в сторону брюшной

стенки.

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШОК

В стенке jejunum и ileum выделяют 3 слоя:

1.Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием. Вся поверхность слизистой оболочки имеет кишечные ворсинки (в тощей кишке они выше и плотность их больше, чем в подвздошной).

Tela submucosa выражена и обусловливает рельеф тощей и подвздошной кишок – круговые складки (plicae circulares). Их высота и количество уменьшается от тощей к подвздошной кишке.

В слизистой оболочке располагаются кишечные железы (glandulae intestinales), вырабатывающие кишечный сок. В слизистой оболочке также локализованы многочисленные одиночные лимфатические фолликулы

(folliculi lymphatici solitarii). В подвздошной кишке имеются групповые лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici aggregati) (пейеровы бляшки), в количестве 20-30 штук.

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) имеет 2 слоя:

-продольный слой (stratum longitudinale) – наружный;

-циркулярный слой (stratum circulare) – внутренний.

3.Серозная оболочка (tunica serosa) покрывает тощую и подвздошную кишку со всех сторон (интраперитонеально).

Таким образом, тощую и подвздошную кишку (покрытые брюшиной интраперитонеально) относят к брыжеечной части тонкого кишечника, а

двенадцатиперстную кишку (покрытую брюшиной экстраперитонеально) относят к небрыжеечной части тонкого кишечника.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка (intestinum crassum, греч. colon) является продолжением тонкого кишечника и конечным отделом пищеварительной трубки. В ней заканчиваются процессы пищеварения, формируются и выводятся наружу каловые массы.

Длина толстой кишки 1,5-2 м. В ней различают 3 основных отдела:

1)слепая кишка (caecum);

2)ободочная кишка (colon):

-восходящая ободочная кишка (colon ascendens),

-поперечная ободочная кишка (colon transversus),

-нисходящая ободочная кишка (colon descendens),

-сигмовидная кишка (colon sigmoideum);

3)прямая кишка (rectum).

Отличительные черты толстого кишечника

1. Ленты ободочной кишки (taeniae coli) – утолщения продольного мышечного слоя:

-брыжеечная лента (taenia mesocolica) – место прикрепления брыжейки;

-сальниковая лента (taenia omentalis) – место прикрепления большого сальника;

-свободная лента (taenia libera).

2.Гаустры толстой кишки (haustrae coli) – вздутия, отделенные друг от друга бороздами. Гаустры возникают за счет того, что мышечные ленты короче соответствующего участка толстой кишки.

3.Сальниковые отростки (appendices epiploicae) – выпячивания серозной оболочки, заполненные жировой тканью.

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ СЛЕПОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШОК

В стенке слепой и ободочной кишок выделяют 3 оболочки:

1.Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным призматическим эпителием, гладкая, ворсинок не имеет.

Tela submucosa выражена хорошо, что обуславливает рельеф –

полулунные складки (plicae semilunares).

Слизистая оболочка содержит кишечные железы (glandulae intestinales) и одиночные лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici solitarii).

2.Мышечная оболочка (tunica muscularis) имеет 2 слоя:

-продольный слой (stratum longitudinale) – наружный, образует утолщения в виде лент ободочной кишки;

-циркулярный слой (stratum circulare) – внутренний.

3. Серозная оболочка (tunica serosa) покрывает caecum, colon transversum, colon sigmoideum интраперитонеально; colon ascendens и colon descendens – мезоперитонеально.

СЛЕПАЯ КИШКА

Слепая кишка (caecum, греч. typhlon) – начальный отдел толстого кишечника, имеет вид мешкообразного расширения.

Расположена в правой подвздошной ямке, проецируется в regio inguinalis dextra. Сзади прилежит к m. ileopsoas, спереди – к передней брюшной стенке. Слепая кишка покрыта брюшиной интраперитонеально, но брыжейки не имеет.

В месте впадения тонкой кишки в слепую расположено

илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale), ограниченное 2 складками слизистой оболочки – илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis) (баугиниева заслонка).

На заднемедиальной поверхности слепой кишки, ниже впадения тонкой кишки, расположен червеобразный отросток (appendix vermiformis) длиной 5-8 см.

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки

отверстием червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).

Слизистая оболочка червеобразного отростка богата лимфатической тканью – folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis, играющей важную роль в иммуногенезе.

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку (mesoappendix), что обуславливает вариабельность его положения: нисходящее, латеральное, медиальное, восходящее,

ретроцекальное (аппендикс располагается позади слепой кишки), ретроперитонеальное (аппендикс располагается в забрюшинном пространстве).

При аппендиците боль проецируется в двух точках:

1.Точка Мак-Бурнея – расположена на границе правой и средней трети линии, соединяющей пупочное кольцо и spina iliaca anterior superior dextra;

2.Точка Ланца – расположена на границе правой и средней трети linea bispinarum.

ВОСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) поднимается от слепой кишки вверх. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка поворачивается влево, образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra), переходя в поперечную ободочную кишку.

Голотопия: regio lateralis dextra, regio hypochondriaca sinistra.

Синтопия: сверху – правая доля печени;

сзади – задняя брюшная стенка (m. iliacus, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis), правая почка;

спереди – передняя брюшная стенка (m. transversus abdominis, mm. obliquus abdominis internus et externus);

латерально – canalis lateralis dexter;

медиально – sinus mesentericus dexter, петли тонкого кишечника.

к брюшине colon ascendens располагается

ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается от правого изгиба ободочной кишки (flexura coli dextra), идет поперечно до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), где переходит в нисходящую ободочную кишку. Имеет вид дуги, выпуклость которой направлена вниз и вперед.

Голотопия: regio hypochondriaca dextra, regio epigastrica, regio umbilicalis, regio hypochondriaca sinistra.

Синтопия: сверху и справа – правая доля печени, желудок;

сверху и слева – селезенка;

снизу – петли тонкого кишечника; спереди – передняя брюшная стенка;

сзади – двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.

По отношению к брюшине colon transversum располагается интраперитонеально, имеет брыжейку (mesocolon).

НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) поднимается от flexura coli dextra, спускается вниз до crista iliaca, где переходит в сигмовидную кишку.

Голотопия: regio hypochondriaca sinistra, regio lateralis sinistra;

Синтопия: сверху – селезенка;

сзади – задняя брюшная стенка (m. iliacus, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis), левая почка;

спереди – передняя брюшная стенка (m. transversus abdominis, mm. obliquus abdominis internus et externus);

латерально – canalis lateralis sinister;

медиально – sinus mesentericus sinister, петли тонкого кишечника.

СИГМОВИДНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum, греч. romanum)

располагается в левой подвздошной ямке и простирается от уровня crista iliaca до левого крестцово-подвздошного сустава.

Проецируется в regio inguinalis sinistra.

Брюшиной покрыта интраперитонеально, имеет брыжейку

(mesosigmoideum).

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка (rectum, греч. proctos) является конечной частью толстой кишки, в ней накапливаются и затем выводятся наружу каловые массы.

Отличительные черты толстого кишечника (мышечные ленты, гаустры, сальниковые отростки) у прямой кишки отсутствуют.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

В прямой кишке различают:

I.Части:

-надампулярная часть (pars supraampullaris),

-ампула прямой кишки (ampulla recti),

-заднепроходный канал (canalis analis), который заканчивается

анальным отверстием (anus).

II. Изгибы:

-крестцовый изгиб (flexura sacralis),

-промежностный изгиб (flexura perinealis).

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

1. Слизистая оболочка (tunica mucosa): в надампулярной части и ампуле прямой кишки – однослойный призматический эпителий, в верхней части canalis analis – однослойный плоский эпителий, в нижней части canalis analis – многослойный плоский неороговевающий эпителий.

На границе ампулы и анального канала располагается

прямокишечно-заднепроходная линия (linea anorectalis).