В некоторых клинических случаях (одиночные сохранившиеся зубы, травматическая окклюзия) рекомендуют постоянное пользование протезом без ночного перерыва. Пациент должен снимать протез только для гигиенического ухода за полостью рта и протезами.

33. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов с металлическим базисом

34. Протезирование пациентов съемными протезами с двухслойным базисом при атрофии тканей ПЛ. Изготовление съемного пластиночного протеза с двухслойным базисом. Эластические подкладочные материалы, технология применения.

При следующих условиях:

• значительная неравномерная атрофия альвеолярного отростка

• тонкая слизистая оболочка

• ост­рые костные выступы

• «болтающийся гребень»

• резко выражен­ный и широкий торус

функциональ­ный эффект протезирования мал, т.к.равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через ба­зис протеза при таких анатомо-топогра-фических условиях сложно

следовательно

базис протеза должен быть дифференцированным, т.е. там, где твер­до на челюсти, должно быть мягко в ба­зисе, и наоборот. Таким требованиям мо­жет отвечать двухслойный базис. Недо­статочная податливость слизистой обо­лочки протезного ложа в этом случае компенсируется эластичным слоем бази­са, способствуя скорейшей адаптации пациента к протезам; также мягкие подкладки способствуют максимально возможной площади соприкосновения с подлежащими тканями.

Техника изготовления протезов с двухслойным базисом.

Для получения твердого базиса в настоящее время пользуются пластмассами «Этакрил» (АКР-15), «Акрел», «Фторакс» и «Акронил» а для эластичной подкладки применяют «Эладент», «Ортосил» и «Ортосил М».

• Жесткую индивидуальную ложку припасовывают в полости рта и снимают функциональный оттиск, по которому получают рабочую модель.

• Изготовляют базис с окклюзионным валиком, определяют центральное соотношение, устанавливают модели в окклюдатор или артикулятор и ставят зубы, проверяют конструкцию протеза и обратным способом гипсуют восковую композицию протеза в кювету.

• После выплавления воска базиса накладывают на модель пластинку воска по размеру и толщине предполагаемой подкладки из эластичной пластмассы.

• Затем замешивают твердую пластмассу, формуют ее в кювету, прессуют и готовят тесто из эластичной пластмассы.

• После прессования кювету раскрывают, удаляют воск и целлофан и вместо воска пакуют тесто из эластичной пластмассы, тщательнейшим образом смазав мономером края базисной пластмассы во избежание в дальнейшем отслоения подкладки от основного базиса.

• Затем соединяют штамп кюветы с контрштампом, спрессовывают мягкую пластмассу с твердой, в результате чего она хорошо соединяется с базисом протеза, и производят полимеризацию по инструкции и применяемому материалу. Обрабатывают эластичную пластмассу с осторожностью, учитывая ее свойство расслаиваться.

Эластические подкладочные материалы

Примеры: АКР-9, эгмасс-12 (на основе полихлорвинила), СХБ-20 (сополимер винилхлорида и бутилакрилата), малопласт-В сополимер эластопласт, ортосил-М (сополимер холодного отверждения), ПМ-01. В настоящее время для мягких подкладок используют эластический силиконовый материал горячей полимеризации ГосСил» (при изготовлении новых съемных пластиночных протезов, так и наноситься на ранее изготовленные).

Амортизация жевательного давления возможна только в тех случаях, когда толщина мягкой подкладки составляет не менее 3 мм.

Недостатки эластичных пластмасс:

1. Со временем они становятся жесткими

2. Отсутствует достаточно прочная их связь с основной (жесткой) пластмассой

3. Эластичные пластмассы отличаются большой водопоглощаемостью, слабой цветоустойчивостью, недостаточной прочностью.

 Показания к применению эластических подкладок: 1) для изготовления временных лечебных и непосредственных протезов при наличии костных выступов на челюстях, оставшихся после удаления зубов, и для облегчения адаптации к съемным протезам у пожилых больных; 2) для изготовления мягкой подкладки в протезах постоянного пользования при значительной атрофии беззубой нижней челюсти, сочетающейся с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки.

Технология нанесения:

Нанесение эластичной подкладки можно проводить двумя способами - непосредственно в полости рта и в условиях зуботехнической лаборатории.

С протеза снимают слой пластмассы(как при перебазировке), и под жевательным давлением получают оттиск массой «Сиэласт», «Дентол» или «Тиодент». Затем гипсуют протез в кювету прямым способом. После затвердения гипса кювету открывают и удаляют оттискной материал. Модель обжимают пластинкой базисного воска, на протез накладывают базисную пластмассу и проводят прессование. Затем кювету открывают, восковую пластинку удаляют и на ее место накладывают эластичную пластмассу. После повторного прессования общепринятым способом проводят полимеризацию протеза. При необходимости нанесения эластичной пластмассы только по краю протеза после вываривания воска из кюветы надо уложить валик размягченного воска по всему краю модели, а также по линии «А». После прессования жесткой базисной пластмассы воск удаляют, и освободившееся место заполняют эластичной пластмассой. Вновь прессуют и обычным способом проводят полимеризацию протеза.

При наличии аллергических состояний слизистой оболочки протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе силиконовых каучуков.

35. Непосредственное протезирование пациентов с частичной потерей зубов. Иммедиат- протезы, показания к применению. Предортопедическая подготовка клэ изготовления иммедиат-протезы .

При непосредственном протезировании протез накладывают на операцион­ном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой и доступной. Применения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства может изме­ниться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживаю­щими или спорно-удерживающими кламмерами.

Показания к непосредственному протезированию (иммедиат-протезам):

1) удаление последних зубов;

2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фикси­рованной межальвеолярнойвысоты);

3) удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функцио­нальная перегрузка с последующим понижением межальвеолярной высоты;

4) удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сустава;

5) удаление передних зубов;

6) удаление боковых зубов при разлитых пародонтопатиях;

7) резекции альвеолярного гребня и челюстей.

Термин "иммедиат-протез" предложил Миллер в 1875 г.

Отрицательные стороны (проф. Бынин):

1. Идет постоянное раздражение раны.

2. На фоне удаления увеличиваются атрофические процессы.

3. Неточное прилегание протеза приводит к механической травме опера­ционного поля.

4. Затруднена гигиеническая обработка.

Положительные стороны:

1. Изолируется рана (роль повязки)

2. Под протезом сохраняется и формируется альвеолярный отросток.

3. Позволяет не допустить перегрузку оставшихся зубов.

4. Не нарушается функция ЖКТ,

Этапы изготовления иммедиат-протеза:

• .получение альгинатных оттисков и изготовление гипсовых моделей;

• изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками;

• определение центральной окклю­зии или центрального соотношения че­люстей;

• загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор;

• срезание зубов с модели и подготов­ка ее

• удаление больных зубов в клинике;

• припасовка и наложение протезов;

• коррекция протезов.

Предортопедическая подготовка:

1. Удаление зубов

2. Скусывают или сошлифовывают выступающие острые края лунок. Иногда срезают избыточные участки слизистой оболочки.

3. После кюретажа лунок их заполняют материалами, стимулирующими костеобразование (гранулы гидроксилапатита со вспененным коллагеном в виде губки).

4. Наложение швов.

5. Снятие оттисков

6. Наложение иммедиат - протезов.

Перед наложением их обрабатывают перекисью водорода.

7. Как правило, протезы накладываются свободно. Если отмечается в каком-то участке повышенное давление, прово­дится припасовка. Первая коррекция обязательна на следующий день. Больно­му рекомендуют не снимать протез, огра­ничить прием горячей и жесткой пищи, много читать вслух.

8. Через 5—7 дней, когда спадает отек, протезы корректируются основательно, «выверяются по прикусу». В некоторых случаях, когда наблюдается плохая фик­сация их, что может быть из-за тяжелых анатомических условий в полости рта или неправильной подготовки моделей, можно произвести первую перебазиров­ку протезов лабораторным методом.

9. После протезирования такими проте­зами в течение 2—3 мес. (после репара­ции костной ткани) изготавливают но­вые, постоянные, протезы или опять производят перебазировку лаборатор­ным путем этих протезов, в результате чего они также становятся постоянными.

36. Ошибки и осложнения при протезировании съемными пластиночными протезами:

1.Ошибки на этапе обследования, постановки диагноза, определения объема подготовки полости рта к протезированию, планирования наиболее рациональной конструкции.

 Ошибки на этом этапе приведут к снижению качеству протезирования и осложнениям (функциональной перегрузке зубов, травмированию слизевой оболочки, атрофии костной ткани протезного ложа, длительному привыканию к протезам и тому подобное).

 При планировании конструкции необходимо учитывать состояние зубов, пародонта, прикуса, количество, величину и топографию дефектов, состояние слизевой оболочки.

 Неодинаковая податливость слизистой оболочки в разных участках протезного ложа предопределяет выбор оттиска (компрессионный, декомпресионний).

 ошибки при снятии оттиска

-должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка

- неправильный выбор оттискного материала

2.Ошибки на этапе определения центрального соотношения челюстей

 Лабораторные

• использование неисправного артикулятора (окклюдатора);

• произвольное увеличение или уменьшение расстояния между моделями в процессе моделирования зубных протезов;

• небрежное гипсование моделей.

• Клинические

• Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти: вперед, в сторону. Способ устранения - повторное определение центрального соотношения,переустановка моделей в артикуляторе, повторное моделирование восковой конструкции протезов.

• Ошибки при определении размеров нижнего отдела лица:

- увеличение высоты нижнего отдела: эстетические нарушения, лицо удлинено, носогубные и подбородочные складки сглажены, напряжение мышц при смыкании губ;

- уменьшение высоты нижнего отдела лица: эстетические нарушения - носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, изменяется к худшему конфигурация профиля лица. Технологические ошибки могут быть вызваны неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.

 Технологические ошибки могут быть вызваны

• Неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.

• Неплотным контактом воскового базиса со слизистой оболочкой протезного ложа в процессе фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

• Ошибки, возникшие в результате компрессии слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в результате попадания инородных включений под базис восковой конструкции.

• Деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками от их перегрева во время определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную окклюзию, техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование с учетом выявленных недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет восковую конструкцию зубного протеза.

3.неправильный выбор формы, размера искусственных зубов

4.ошибки на этапе изготовления протеза

- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;

- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждения модели;

- деформация модели при прессовании пластмассы;

-нарушенный режим полимеризации

5.ошибки при проверке конструкции протеза;

-плотность прилегания воскового шаблона к протезному ложу

-соответствие пределов протезу

-правильность постановки искусственных зубов

-равномерность контактов с зубами антагонистами

соответствие требованиям кламмеров

-цвет зубов

-правильность определения центральной окклюзии

-фонетика.

6.плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

Осложнения:

-боль

- плохая фиксация и устойчивость протезов (при неправильном изготовлении протезов)

-снижение прочности протеза, скопление остатков пищи в ретенционных пунктах

- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;

- баланс протеза;

- перегрузка пародонта опорных зубов;

- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;

- декубитальные язвы, эрозии;

- травматический папилломатоз;

- образование "болтающегося" альвеолярного гребня.

Что видим при осмотре:

1. занижение межальвеолярной высоты

При внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя треть его снижена, выражены носогубные складки, подбородок выдвинут вперед, красная кайма губ уменьшена. Восковую пластинку разогревают, накладывают на искусственные зубы нижней челюсти, просят больного сомкнуть зубы и, таким образом, восстанавливают необходимую высоту нижнего отдела лица.

2. Завышение межальвеолярной высоты.

Напряжение мягких тканей лица при внешнем осмотре, сглаженность носогубных складок. В полости рта — плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов. Техник изготавливает восковые шаблоны с прикусными валиками, врач вновь определяет межальвеолярную высоту и фиксирует положение челюстей в центральной окклюзии.

3. Смещение нижней челюсти (назад; влево и вправо).

В полости рта при смыкании челюстей прогеническое соотношение зубных рядов. Изготовление заново воскового базиса с окклюзионными валиками, повторение этапа определения и фиксации челюстей в положении центральной окклюзии.

4. Деформация верхнего и нижнего восковых шаблонов

Повышение прикуса с неравномерным и неопределённым бугорковым контактом боковых зубов, просвет между фронтальными зубами. Техник изготавливает новый шаблон с прикусными валиками, врач вновь определяет центральную окклюзию.

37. Бюгельные протезы. Показания к применению. Конструктивные элементы. Их назначение и расположение по отношению к тканям пл. Методика снятия слепка.

Отличительной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи жевательной нагрузки посредством пародонта опорных зубов и слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удерживающий кламмер передает жевательное давление на периодонт опорного зуба, а базис протеза - на слизистую оболочку альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей.

Конструктивные элементы, их назначение и расположение по отношеню к тканям протезного ложа

 дуга (бюгель) – соединяет отдельные элементы протеза

 опорные элементы – передают давление на периодонт опорных зубов

• кламмеры

• замковые крепления

• телескопические коронки

• балочные системы и др.

 седловидная часть - армированный металлом пластмассовый базис с искусственными зубами. Передает давление на с.о. альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей.

Бюгельные протезы в отличие от пластиночных оставляют свободной слизистую оболочку на большей части протезного ложа.

• Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас.

• Дуга бюгельного протеза является главной отличительной его особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Она выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции.

• В зависимости от вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины нёбного свода, формы орального ската альвеолярного гребня, степени выраженности пунктов анатомической ретенции размеры и расположение элементов каркаса бюгельного протеза могут отличаться.

• Дуга должна отстоять от слизистой оболочки протезного ложа на 0,7-1,0 мм во избежание образования травмы и пролежней. Это расстояние зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

• Дуга не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Ее желательно делать симметричной, повторяя конфигурацию нёба или альвеолярного гребня.

• Дуга (бюгель) на верхней челюсти имеет ширину 5-10 мм, а в некоторых случаях и более, толщину 1,5-2,0 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Лучше располагать ее на границе между средней и задней третями твердого нёба на 10-12 мм кпереди от линии А.

• У пациентов с выраженным рвотным рефлексом дугу можно расположить поперечно в средней трети твердого нёба. Если имеется выраженный торус твердого нёба, то возможно расположение дуги и в переднем отделе.

• В случае переднего расположения для уменьшения влияния на фонетику дугу делают шире и тоньше, в виде металлической пластинки.

• На нижней челюсти дугу бюгельного протеза выполняют в виде металлической полоски, но более узкой, чем в протезе верхней челюсти. Ширина ее равна 2-3 мм, толщина 1,5-2,0 мм. При этом дуга располагается ниже шеек естественных зубов, примерно посередине между ними и переходной складкой, но не доходя до последней минимум на 2 мм.

• Следует также обратить внимание на положение уздечки языка. В большинстве случаев при получении анатомического оттиска язычная уздечка отдавливается вниз и переходная складка на гипсовой модели отображается несколько ниже, чем в действительности. В этой связи важно повторно обследовать полость рта и перенести точные границы переходной складки на модель. Высокое прикрепление язычной уздечки по отношению к вершине альвеолярной части является противопоказанием к бюгельному протезированию.

• Если поверхность альвеолярной части позади передних нижних зубов идет отвесно, дуга может подходить к слизистой оболочке почти вплотную, не нанося повреждений при вертикальном перемещении протеза. Если же язычная поверхность альвеолярной части имеет пологий наклон, дуга должна отстоять от нее на 0,5-1,0 мм. Отсутствие зазора чревато появлением травм и пролежней при погружении протеза.

Показания:

• Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда.

• Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

• Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3-хзубов.

• Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более4-хзубов.

• Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта.

• Множественные дефекты зубных рядов.

Нужно учитывать:

• Устойчивые опорные зубы.

• Отсутствие очагов хронического воспаления у корней опорных зубов.

• У леченых опорных зубов пломбировочный материал не должен выходить за верхушку корня.

• В местах расположения базисов бюгельных протезов слизистая не должна быть подвержена патологическому процессу.

• Слизистая, особенно в местах расположения базисов, должна быть минимально податливая.

• Форма беззубых альвеолярных отростков не должна препятствовать введению и выведению протеза.

• Необходимо учитывать характер прикуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинируюшими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и нарушать межальвеолярную высоту. У этой группы больных необходимо выяснить возможность увеличения межальвеолярной высоты и лишь после этого при наличии показаний лучше применить съемный протез с металлическим базисом, восстанавливающим режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов.

Методика снятия слепка:

• Дефекты зубных рядов, ограниченные дистальной опорой - анатомические оттиски, стандартные ложки.

• Дефекты без дистальной - функциональные оттиски, индивидуальная ложка. Высота и длина ложки должна проходить таким образом, чтобы можно было получить отпечаток твердых и мягких тканей полости рта до нейтральной зоны и линии «А». В качестве оттискной массы применяют «Сиэласт», «Тиодент», для компрессионных отпечатков – термопластические массы.

• Для изготовления каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели снимаем два рабочих оттиска и один вспомогательный. Это нужно для того, чтобы одну модель использовать для изучения её в параллелометре с последующим дублированием, а вторую – для определения центральной окклюзии, загипсовки ее в окклюдатор и окончательного изготовления бюгельного протеза.

• В качестве вспомогательных оттискных материалов применяют «Альгеласт», «Новальгин». Они дают усадку свыше 1,5% и поэтому не используются как основные массы.

38. Кламмерная система бюгельной конструкции. Закономерности выбора кламмерной системы конструкции кламмеров. Элементы бюгельного протеза. Параллелометрия. Топография общей экваторной  линии. Понятие пути введения и выведения протеза.

Кламмер - крючок, конструктивная деталь зубного протеза, которая охватывает естественный зуб на 2/3 его окружности и таким образом удерживает протез на челюсти.

Выполняет ряд функций:

•  удерживающую (предупреждение смещения протеза с протезного ложа. )

• опорную (передача жевательного давления через опорные элементы и кламмеры на зубы, предотвращающие погружение протеза и перегрузку протезного ложа.)

• стабилизирующую

Часть коронки, которая находится между экватором и шейкой зуба, называется ретенционной, или удерживающей. Плечо кламмера, расположенное на этой поверхности, удерживается экватором зуба. Такие кламмеры называют удерживающими. Другая часть зуба, расположенная между экватором и ок-клюзионной поверхностью, называется опорной. Кламмеры, детали которых располагаются на обеих частях коронки зуба (опорной и ретенционной), называются опорно-удерживающими.

В съемных пластиночных протезах наиболее широкое применение получили

• гнутые проволочные

• круглые

• одноплечие

• удерживающие кламмеры. 

Части кламмера:(на примере удерживающего кламмера)

• Плечо кламмера - пружинящая часть.

-охватывает коронку зуба и располагается непосредственно в зоне между экватором и шейкой.

-плечо должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокой эластичностью. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления на опорный зуб и может вызывать разрушение эмали.

• Тело кламмера — соединяет плечо и отросток.

-неподвижная часть,

-располагается над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны отсутствующих зубов.

-располагают так, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм. Это дает возможность врачу при необходимости сошлифовать пластмассу базиса во время припасовки протеза.

• Отросток — предназначен для крепления кламмера в протезе.

-располагают вдоль вершины беззубого альвеолярного гребня на расстоянии 1,0-1,5 мм под искусственными зубами в толще базиса.

-не рекомендуется располагать на нёбной или язычной стороне базиса, так как это будет способствовать поломке протеза.

Части опорно — удерживающего кламмера:

• Окклюзионная накладка — распределяет нагрузку через пародонт оставшихся зубов.

• Плечо (вестибулярное и оральное)

• Тело

• Отросток

Кламмеры изготовляют из пластмассы и металла.

Для изготовления применяют золото 750-й пробы, золотоплатиновый сплав, нержавеющую сталь и другие сплавы.

Классификация:

1)по способу изготовления

• гнутые

• литые

2)по форме их сечения

• круглые

• полукруглые

• ленточные

3)по степени охвата зуба

• одноплечие

• двуплечие

• двойные

• расщепленные

• перекидные

• кольцеобразные

• многозвеньевые

4)по функции

• удерживающие

• опорные

• опорно-удерживающие (в конструкции имеется окклюзионная накладка)

5)по способу соединения с базисом протеза

• жесткое

• полужесткое или пружинящее

• полулабильное

• шарнирное

• лабильное

• суставное.

КЛАММЕР опорный. Предназначен для фиксации протеза и передачи на естественные зубы жевательного давления, падающего на тело протеза. Наиболее часто опорный кламмер состоит из вестибулярного и орального плеча, окклюзионной накладки и якорной части.

Кламмерная линия - линия, соединяющая опорные зубы с кламмерами. Выбирается в зависимости от топографии и протяженности дефекта зубного ряда

Кламмерная система Нея.

1 тип

• опорно-удерживающие кламмеры

• представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеча зависит от размера зуба и выраженности экватора.

• показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки.

• При II классе по Кеннеди показан кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер I типа с разносторонним направлением плеч, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между молярами и премолярами.

Кламмеры системы Нея: а - кламмер I типа; б - II типа; в - III типа, или комбинированный; г - IV типа, или кламмер обратного действия; д - V типа, или кольцевой кламмер

II тип

• разделен на три части - независимая окклюзи-онная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмеры Роуча), соединенных телом с удлиненным основанием.

• Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором независимо от уровня его расположения или в случае, когда зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить.

• Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

III тип (комбинированный)

• комбинация первых двух типов кламмеров

• показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной поверхности зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.

IV тип - заднего или обратного действия

• полукруглый кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзи-онную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности.

• опорно-удерживающий кламмер

• отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами.

• показан при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает хорошую упругость кламмера.

V тип

• круговой одноплечий кламмером

• используется на одиночно стоящих молярах.

• начинается на мезиаль-ной или дистальной поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в ок-клюзионную накладку на дистальной или мезиальной поверхности, и заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной или оральной поверхности зуба.

• показан при III классе частичного отсутствия зубов по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Закономерности выбора кламмерной системы конструкции кламмеров.

1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

2. обеспечить та­кое крепление протеза, при котором он оказывал бы наимень­шее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покры­вающую беззубые альвеолярные отростки.

На выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявленной во время параллелометрии. (клинический экватор)

• Если экватор делит коронковую часть зуба на равные окклюзионную и ре-тенционную части, применяется простой кламмер Аккера.

• Если в результате наклона зуба уменьшилась окклюзионная (опорная) часть коронки, применяется полурасщепленный кламмер (с комбинированными плечами).

• Если наклон зуба обусловил уменьшение опорной зоны с вестибулярной и с оральной поверхностей, то применяется расщепленный кламмер с двумя Т-образными плечами.

• При концевых дефектах в области жевательных зубов целесообразно использовать кламмер обратного действия, чтобы предотвратить вывихивающий момент на зубе, ограничивающем дефект.

Элементы бюгельного протеза:

• дуга (бюгель) — соединяет отдельные элементы протеза.

• опорные элементы (кламмеры, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.)

• седловидная часть - армированный металлом пластмассовый базис с искусственными зубами.

Бюгельные протезы в отличие от пластиночных оставляют свободной слизистую оболочку на большей части протезного ложа.

Дуга

• является главной отличительной его особенностью в сравнении с пластиночными протезами

• выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции

• должна отстоять от слизистой оболочки протезного ложа на 0,7-1,0 мм во избежание образования травмы и пролежней. Это расстояние зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

• не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения.

• желательно делать симметричной, повторяя конфигурацию нёба или альвеолярного гребня.

• на верхней челюсти имеет ширину 5-10 мм, а в некоторых случаях и более, толщину 1,5-2,0 мм, полуовальную форму с закругленными краями.

• Лучше располагать ее на границе между средней и задней третями твердого нёба на 10-12 мм кпереди от линии А.

• На нижней челюсти дугу бюгельного протеза выполняют в виде металлической полоски, но более узкой, чем в протезе верхней челюсти. Ширина ее равна 2-3 мм, толщина 1,5-2,0 мм. При этом дуга располагается ниже шеек естественных зубов, примерно посередине между ними и переходной складкой, но не доходя до последней минимум на 2 мм.

Для правильного конструирования кламмеров, помимо изменения клинического экватора, важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда или, как ее еще называют, линию обзора. 

• все непружинящие части кламмеров (окклюзионные накладки, стабилизирующие части опорно-удерживающих кламмеров, каждое звено многозвеньевого кламмера и вестибулярные отростки) располагают за общей экваторной линией. Нарушение правила размещения непружинящих частей цельнолитой шины по отношению к экваторной линии делает невозможным наложение шины на зубной ряд, так как все, что не пружинит, не сможет пройти через выпуклую часть зуба.

• Общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмеров. 

 При конструировании бюгельного протеза одна из основных задач - определение пути введения, выведения протеза с целью хорошей фиксации. Это обеспечивается путем проведения параллелометрии.

Параллелометрия – методика поиска необходимого наклона модели (по отношению к вертикали прибора) с целью выбора оптимального пути введения и выведения протеза, а также обеспечения его фиксации.

Эта задача решается путем определения:

•  наклона модели для последующего нанесения на опорных зубах линии, соответствующей клиническому экватору, разграничивающему опорную и ретенционные зоны;

•  глубины ретенции кламмеров, зон поднутрения на зубах и в области альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей, а на основе этого - планирования каркаса протеза.

Параллелометрию проводят врач вместе с зубным техником после определения и фиксации состояния центральной окклюзии с целью выявления мест расположения кламмеров.

В ряде случаев предварительная параллелометрия возможна с целью планирования оптимальной формы бюгельного протеза. Окончательную параллелометрию и планирование конструкции бюгельного протеза следует проводить на модели из супергипса.

Параллелометр состоит из:

• Основание, на котором крепится стойка.

• Вокруг оси стойки вращается кронштейн с подвижными звеньями, снабженный также зажимной гайкой для фиксации его на нужной высоте стойки.

• Столик, свободно устанавливаемый на основание и снабженный шарниром, благодаря чему гипсовой модели, устанавливаемой на нем, можно придать различные положения.

• Сменные инструменты, необходимые для проведения параллелометрии.

• Подвижное звено имеет зажимной патрон, предназначенный для фиксации сменных инструментов в процессе подготовки и проведения параллелометрии.

По принципу устройства параллелометры можно разделить на 2 группы:

1. столик для фиксации моделей может перемещаться по основанию прибора вокруг вертикально закрепленных элементов параллелометра;

2. столик дляфиксации моделей закреплен в основании прибора, а плечи шарнирно подвижны в горизонтальном направлении и по вертикали могут подводиться к любой поверхности зубов на гипсовой модели.

3. Параллелометрия позволяет выявить наибольший периметр каждого зуба - клинический экватор, который делит коронку зуба на окклюзионную и ре-тенционные части (зоны). Между линией клинического экватора и десневым краем находится поднутрение или ретенционная зона, которая позволяет эластической части кламмера обеспечить ретенцию протеза.Клинический экватор совпадает с анатомическим только при вертикальном расположении зуба.

Для выявления клинического экватора всех опорных зубов модель закрепляют на столике параллелометра и приступают к выбору пути введения протеза. Это можно сделать тремя способами.

•  Произвольный метод применяется при минимальном числе кламмеров и параллельности вертикальных осей коронок зубов: ослабив шарнирное крепление столика параллелометра, на котором укреплена модель, устанавливают столик так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была перпендикулярна стержню грифеля параллелометра. Затем ослабляют крепление стержня в кронштейне так, чтобы стержень свободно двигался вверх и вниз. Подводя боковую поверхность грифеля к зубу, обводят его по периметру, начиная с вестибулярной поверхности и следя за тем, чтобы кончик грифеля все время соответствовал десневому краю. Очертив все опорные зубы, получают линию общего клинического экватора.

•  Метод Новака - определение среднего наклона длинной оси коронок опорных зубов. Этот метод применяется при числе опорных зубов до четырех. Для этого метода особым образом готовят цоколь рабочих моделей, сошлифовывая заднюю и боковые стенки цоколя под прямым углом. Определяют наклоны длинной оси опорных зубов в двух плоскостях: сагиттальной и фронтальной. К коронке каждого опорного зуба липким воском прикрепляют стержень (бор) строго по длинной оси. Затем совмещают измерительный стержень параллелометра с осевым стержнем зуба (наклонив столик параллелометра) и переносят показания (чертят линии) на цоколе модели в двух плоскостях. Затем такую же процедуру проводят со вторым и третьим опорными зубами, а затем находят биссектрису полученных углов наклона опорных зубов в двух перпендикулярных плоскостях. Это и будет средний угол наклона, т.е. оптимальное распределение нагрузки на выбранные опорные зубы. В настоящее время выпускаются параллелометры с транспортирами, позволяющими просто и быстро измерить наклоны опорных зубов и найти среднее оптимальное значение.

•  Логический метод - метод выбора, его целесообразно использовать при планировании бюгельной конструкции с четырьмя кламмерами и более. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели. По-разному наклоняя модель, можно изменить топографию и площадь окклюзионной и ретенционной зон, а следовательно, расположение опорной и ретенционной частей кламмеров. Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют наклон столика и, подводя к каждому зубу стержень параллелометра, определяют уровень

расположения экваторной линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон. Существуют следующие положения модели:

•  горизонтальное;

•  передний наклон;

•  задний наклон;

•  правый наклон;

•  левый наклон.

Возможны и промежуточные положения модели, например заднелевое и т.п. Наклон модели выбирается с таким расчетом, чтобы для каждого опорного зуба создать наиболее благоприятные условия и выбрать наиболее рациональную конструкцию кламмера. Закрепив столик параллелометра с моделью в выбранном положении, стержнем с грифелем наносят линию экватора, как описано выше. Сняв модель со столика, можно обвести линию экватора мягким карандашом, если в некоторых местах она обозначена нечетко.

После параллелометрии можно приступить к планированию каркаса бюгельной конструкции и нанесению его чертежа на гипсовую модель. Полученная линия клинического экватора является ориентиром для размещения элементов кламмеров, таких, как окклюзионные накладки, плечи и тело опорно-удерживающих кламмеров, звенья многозвеньевых кламмеров и др. При нарушении этого правила наложение каркаса бюгельной конструкции на зубной ряд становится в одном случае невозможным, в другом - не будет полноценной ретенции. Экваторную линию могут пересекать только ретенцион-ные части кламмеров.

Понятия введения и выведения протезов

Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь выведения протеза – движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.

Наилучшим путём введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех,которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе.

При определении пути введения и выведения протеза наиболее целесообразно исходить из топографии дефектов зубного ряда:

- при отсутствии зубов в дистальных отделах (I класс по Кеннеди) или в переднем (IV класс) наклон модели следует осуществлять в направлении дефекта;

- при одновременном наличии двух и более дефектов в переднем и боковых отделах зубного ряда модель наклоняют в сторону дефекта, в области которого возможно отвисание или меньшая устойчивость протеза;

- при одностороннем дефекте и наличии дистальной опоры (III класс) модель целесообразно наклонять в сторону более устойчивого зуба для создания на нем наиболее благоприятных условий для фиксации;

- при дефекте IV класса лучшую фиксацию обеспечивает передний наклон модели, а задний целесообразен лишь из эстетических соображений.

39.Основные технологические приемы, вспомогательные и основные материалы, инструменты и оборудование, применяемые при изготовлении бюгельных протезов. Последовательность КЛЭ изготовления полных и цельнолитых каркасов бюгельных протезов.

Основные технологические приемы изготовления бюгельного протеза

После параллелометрии можно приступить к планированию каркаса бю-гельной конструкции и нанесению его чертежа на гипсовую модель. Полученная линия клинического экватора является ориентиром для размещения элементов кламмеров, таких, как окклюзионные накладки, плечи и тело опорно-удерживающих кламмеров, звенья многозвеньевых кламмеров и др. При нарушении этого правила наложение каркаса бюгельной конструкции на зубной ряд становится в одном случае невозможным, в другом - не будет полноценной ретенции. Экваторную линию могут пересекать только ретенцион-ные части кламмеров.

Учитывая вышеизложенные требования, наносят рисунок каркаса бюгель-ной конструкции остро отточенным мягким карандашом на модель. Желательно, чтобы цвет карандаша отличался от цвета грифеля параллелометра.

1.Подготовка рабочих моделей к дублированию и изготовление огнеупорной модели

• После нанесения рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели в лаборатории приступают к подготовке для дублирования. Подготовка проводится в параллелометре в фиксированном положении, соответственно найденному пути введения и выведения дугового протеза.

• На моделях устраняют зоны поднутрения, заливая их расплавленным воском, затем в местах, где детали каркаса протеза не должны прилегать к слизистой оболочке, прокладывают полоски из воска. Для изоляции зоны подъязычной дуги используют воск толщиной 0,3-0,5 мм, под захваты каркаса для пластмассовых седел - 0,8-1,2 мм, для нёбной дуги - 0,2-0,3 мм.

• Современные конструкции бюгельных протезов отливают на огнеупорных моделях. Это значительно повышает качество, точность изготовления и исключает ошибки в работе. Для этого используют специальные огнеупорные массы, которые почти полностью компенсируют усадку металла за счет расширения. Для коэффициента усадки разных металлов можно подобрать огнеупорную массу с соответствующим коэффициентом расширения.

• Дублирование модели проводится с использованием либо термопластических, либо силиконовых масс с малым коэффициентом усадки. Для этого разработаны специальные кюветы для дублирования и методики заливки масс и извлечения гипсовых моделей.

• Полученная обратная форма заливается огнеупорной массой. После отверждения огнеупорную модель освобождают из негативной формы и высушивают на воздухе 15-20 мин, а затем помещают в сушильный шкаф на 30 мин при 180-200 °С. Высушенную модель опускают в горячий расплавленный воск на 1 мин. Затем извлекают из воска, охлаждают.

2.Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска

• Чертеж конструкции бюгельного протеза переносят с гипсовой модели на высушенную огнеупорную модель.

• Затем приступают к моделированию воскового каркаса в пределах намеченных границ конструкции. Моделировать можно из заранее заготовленных восковых деталей либо моделировать их непосредственно из воска. Хорошие результаты можно получить, используя для моделирования силиконовые формы "Формодент".

• Полученные в "Формо-денте" восковые заготовки подогревают и укладывают на огнеупорную модель.

• Последовательность моделирования решается в зависимости от конструкции. Чаще всего начинают моделирование со скрупулезной укладки их элементов на поверхности опорных зубов. Затем моделируют дуги и элементы крепления базиса.

• Когда детали каркаса адаптированы на модели, их соединяют между собой, заполняя места сопряжения расплавленным воском в границах разметки. Такой порядок позволяет избежать возникновения опасных напряжений в восковой конструкции.

3.Изготовление литниковой системы.

• В отверстии литниковой чашки укрепляют центральный восковой литниковый канал диаметром 6-8 мм, другой конец его фиксируют к центру каркаса.

• От него ведут литейные каналы (питатели) к наиболее пассивным далеко расположенным частям восковой конструкции. Количество питателей и их сечение зависят от питаемых узлов и их удаления от центрального.

• Устанавливают питатели дугообразно под углом 30-40° от основного питателя.

• У места подвода основных, а иногда и вспомогательных литников на расстоянии 2-3 мм от поверхности отливки целесообразно устанавливать дополнительные сферические питатели, обеспечивающие постоянное и равномерное заполнение отливки металлом, уменьшая при этом пористость и литейную усадку отливки.

4.Обмазка, паковка, отливка, отделка каркаса.

• Восковую конструкцию и литниковую систему покрывают жидкой паковочной массой.

• Обмазку производят с помощью вибратора. Обмакнув кисточку в жидкую массу, держат ее над огнеупорной моделью, касаясь рукой вибратора. При вибрации масса легко стекает с кисточки и хорошо заполняет все пустоты, отверстия, повторяя геометрию поверхности, что позволяет избежать пузырьков, образующих потом наплывы на металлическом каркасе.

• Затем огнеупорную модель с литниковой системой помещают в металлическую опоку, которую под действием вибрации заполняют формовочной массой. Обжиг формы необходимо проводить ступенчато по режиму используемой огнеупорной массы.

• Расплавление металла производится на высокочастотной литейной установке, которая равномерно и быстро плавит металл без насыщения углеродом ипозволяет избежать чрезмерного нерегулируемого нагрева. После центробежного заполнения формы расплавленным металлом опоку медленно охлаждают на воздухе.

• Очистку отливки от остатков формы и окалины лучше всего проводить на пескоструйном аппарате.

• После очистки специальными кругами отрезают литники и производят первичную обработку каркаса шлифовальными кругами и головками, специально предназначенными для обработки металлических сплавов. Затем каркас припасовывают на гипсовой модели. Осторожно сошлифовывают все неточности и погрешности литья. Острые края элементов конструкции нужно предварительно закруглить так, чтобы они на всем протяжении соприкасались с зубами и устанавливались на гипсовой модели, не повреждая ее.

Клинический этап припасовки каркаса протеза

• Припасовку каркаса проводят до его полного прилегания, а затем приступают к его окончательной отделке и полировке.

• Ажурная конструкция каркаса бюгельного протеза с успехом может быть отполирована методом электролитического полирования.

От качественной припасовки каркаса протеза во многом зависит результат ортопедического лечения. Припасовку металлического каркаса следует проводить в определенной последовательности. Больному объясняют сущность данного этапа, ощущения, которые он будет испытывать во время припасовки; обязательно прополоскать полость рта антисептическим раствором; важно проследить, чтобы в местах для окклюзионных накладок не было остатков пищи.

Металлический каркас бюгельного протеза вводится в полость рта и накладывается на зубной ряд соответственно выбранному пути введения протеза. Следует обратить внимание на плотность смыкания зубов-антагонистов с окклюзионными накладками, места неполного прилегания каркаса к опорным зубам, характер смыкания зубов в статистике и динамике, так как опирающиеся элементы на зубах могут вызвать изменение в равномерности и плавности ок-клюзионных контактов. С помощью копировальной бумаги определяют точки предварительных контактов, которые в дальнейшем устраняют.

Проверять точность прилегания металлического каркаса к гипсовой модели до обработки поверхности каркаса не следует, так как нарушается целостность гипсовых моделей и они становятся непригодными для дальнейшей работы. Существует и ряд других причин, приводящих к несоответствию каркаса бю-гельного протеза: изготовление моделей по оттискам с дефектами, несоблюдение соотношений воды и гипса или влияние гидроколлоидной массы оттиска, что приводит к образованию меловидной рассыпчатой поверхности модели и нарушению микрорельефа; неточность дублированной модели из-за деформации гидроколлоидной оттискной массы, применение материалов с низкими характеристиками для дублированных моделей, способствующих искажению краев и углов дублированной модели, а также применение огнеупорных масс, полностью не компенсирующих усадку металла; деформация металлического каркаса в результате чрезмерного давления во время обработки и полировки.

5.Моделирование воскового базиса, постановка искусственных зубов

• После припасовки в полости рта каркас бюгельного протеза направляют в лабораторию, где зубной техник устанавливает его на рабочую модель, закрепленную в артикуляторе (окклюдаторе) в положении центральной окклюзии.

• Затем техник производит моделирование воскового базиса и постановку искусственных зубов с последующей после проверки в полости рта гипсовкой в кювете обратным способом и заменой воскового базиса на пластмассовый.

• После замены воскового базиса на пластмассовый протез извлекают из кюветы и подвергают шлифовке и полировке. Затем в клинике врач припасовывает готовый бюгельный протез в полости рта.

Клинический этап припасовки бюгельного протеза

Припасовку готового бюгельного протеза начинают с визуального контроля качества его изготовления, которое складывается из зеркальной полировки металлических элементов каркаса и грамотной полимеризации пластмассы базиса. Все видимые металлические части каркаса должны быть тщательно отполированы (желательно электрополированием), иметь зеркальный блеск и ровную гладкую поверхность. При оценке качества пластмассовых элементов обращают внимание на наличие пор, раковин и трещин, острых краев базиса. Поверхность базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть слабоблестящей, без следов соприкосновения с абразивным материалом, места перехода пластмассы в металл и обратно должны быть плавными. Все опорно-удерживающие элементы бюгельного протеза должны быть полностью свободны от пластмассы. В случае попадания на внутреннюю поверхность кламмеров или дуги базисной пластмассы ее необходимо аккуратно сошлифовать металлической фрезой соответствующей формы и размера.

После осмотра и необходимых исправлений протез обрабатывают 2 % раствором водорода пероксида, промывают в воде и вводят в полость рта. Как правило, бюгельный протез накладывается без проблем, если была тщательно проведена припасовка каркаса. После наложения протеза проверяют соответствие границ базиса переходной складке, правильность подбора искусственных зубов по цвету, форме и размеру к естественным зубам, а также соотношение с зубами-антагонистами.

Преждевременные контакты выявляют с помощью копировальной бумаги и устраняют путем сошлифовывания. После припасовки протеза следует проверить его фиксацию. Качественная фиксация протезов является заключительным этапом припасовки протеза. Больному предлагают самому снять и надеть протез и в зависимости от его пожеланий соответственно активируют ретенци-онные части кламмеров. Соотношение каркаса и слизистой оболочки проверяют так же, как и на этапе припасовки.

После фиксации протеза больного следует обучить правилам гигиенического ухода за протезом и правилам пользования им.

Даже если припасовка протеза была проведена тщательно и у больного нет жалоб, прием назначают на следующий день.

Положительные эмоции, связанные с успешным протезированием, удовлетворенность протезами в эстетическом отношении в значительной степени способствуют привыканию к ним. Зубной протез первоначально воспринимается тканями полости рта больного как инородное тело и выступает сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта, что, в свою очередь, приводит к усилению слюноотделения, позывам к рвоте, нарушению функции речи, жевания и глотания. По мере привыкания больного к протезам и полной его адаптации исчезает восприятие протеза как инородного тела. Полная адаптация к протезам наступает в различные сроки - от 10 до 30 дней и зависит от многих причин.

Технология изготовления бюгельного протеза

Суммарно процесс изготовления цельнолитого бюгельного протеза складывается из следующих этапов:

1) подготовка полости рта к протезированию;

2) постановка диагноза и выбор конструкции протеза;

3) изучение диагностических моделей;

4) получение слепков и рабочих моделей из супергипса;

5) определение центральной окклюзии;

6) изучение рабочей модели в параллелометре;

7) разметка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели;

8) дублирование модели при помощи гидроколлоидной массы;

9) получение огнеупорной модели;

10) воспроизведение рисунка каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели;

11) моделирование каркаса бюгельного протеза;

12) создание литниковой системы и процесса литья;

13) отделка каркаса бюгельного протеза;

14) проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта;

15) моделирование восковых базисов и постановка искусственных зубов;

16) замена восковых базисов на пластмассу;

17) отделка и полировка бюгельного протеза;

18) наложение бюгельного протеза на челюсть.

40. Клэ изготовления съемных протезов с замковой системой фиксации. Виды замковых элементов, лабораторная последовательность.

Замковые крепления (аттачмены) - это механические устройства, состоящие из двух основных частей -

• патрицы (внутренней)

• матрицы (наружной)

соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах.

В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая - укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры:

• окклюзионного упора

• стабилизирующей части

• ретенционной части.

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при использовании опорно-удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. "дробят" жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Функции аттачменов:

• Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки, падающей на протез как параллельно вертикальной оси зуба, так и под углом к вертикальной оси зуба. При этом наиболее травматичной для опорного зуба является нагрузка, падающая под углом.

• Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенный комплекс микродвижений базиса протеза, что необходимо учитывать при выборе вида аттачмена с целью исключения случайных ротационных движений.

• Противоопрокидывающая функция аттачмена препятствует движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем введения протеза. Хотя все аттачмены обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, все же штекерно-поворотные аттачмены имеют наибольший противоопроки-дывающий эффект, тогда как балочные конструкции - наименьший. Функция дробителя нагрузки, выполняемая аттачменом, заключается в перераспределении жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и слизистую оболочку альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей и твердого нёба.

Классификация аттачменов:

1.По способу крепления замковые крепления различают:

• Внутрикоронковые (матрица в структуре коронки, а патрица – в съемном протезе)

• Внекоронковые (матрица в съемном протезе) - такие замки оказывают внеосевую нагрузку на опорный зуб, создавая при этом эффект рычага.

• Межкоронковые

• внутрикорневые (матричная часть располагается в канале корня.)

• надкорневые.( чаще патрица и в редких случаях - матрица располагаются на корне зуба.)

К вспомогательным креплениям относятся винтовые элементы, плунжеры, штифты, затворы и т.д.

Клинико – лабораторные этапы изготовления съемных протезов с замковой системой фиксации:

1. Особенностью изготовления замковых креплений является то, что опорные коронки препарируют с уступом, при этом необходимая высота опорного зуба должна быть не менее 5 мм.

2. Затем по обычной методике изготавливают временные пластмассовые коронки и получают оттиск для создания разборной модели.

3. По оттиску техник изготавливает разборную модель из супергипса. С вестибулярной стороны моделирование каркаса осуществляется обычным воском по известной методике, а с оральной стороны используется более жесткий воск.

4. Матрицы замкового крепления устанавливают в параллелометре, совмещенном с фрезерным устройством. На апроксимальной поверхности формируют вертикальный уступ, препятствующий горизонтальному (относительно опорных коронок) смещению зубного протеза. В пришеечной области со стороны полости рта фрезеруют горизонтальный уступ для передачи жевательного давления на опорные зубы.

5. Для литья замковых креплений, как правило, используют кобальтохромо-вый сплав. Отлитый и обработанный каркас припасовывают на рабочей модели и передают в клинику.

6. После припасовки каркаса в полости рта определяют цвет облицовки и центральное соотношение челюстей.

7. После этого в лаборатории проводят окончательное фрезерование металлического каркаса. При этом на металле создают уступ на 1 мм выше края десны.

8. Облицовывают металлический каркас опорных коронок с вестибулярной стороны и до половины жевательной поверхности, т.е. до границы фрезеровки.

9. Затем искусственные коронки передают в клинику, где производят коррекцию окклюзионных поверхностей с помощью артикуляционной бумаги.

10. После этого опорные коронки фиксируют на зубах материалом для временной фиксации, снимают оттиск со всего зубного ряда и получают модель из гипса IV класса.

11. На модели изолируют все поднутрения в зоне базиса и седловидной части протеза, модель дублируют и отливают из огнеупорной массы.

12. На огнеупорной модели моделируют каркас съемного протеза, который отливают из кобальто-хромового сплава и затем припасовывают на рабочей модели из гипса.

13. Способов крепления аттачмена к коронкам и каркасу съемного протеза существует несколько. В одном случае металлические матрицу и патрицу паяют специальным припоем или лазером. В другом случае сгораемые беззольные заготовки строго параллельно прикрепляют к отмоделированному восковому каркасу.

14. После проверки каркаса в полости рта пациента определяют цвет искусственных зубов и центральную окклюзию.

15. Затем производят постановку зубов и моделируют восковой базис, который в последующем заменяют обычным способом на пластмассовый. Протез шлифуют, полируют и припасовывают в полости рта. После этого в клинике производят фиксацию опорных коронок на постоянный фиксирующий материал вместе со съемной частью и закрытыми замками.

41.Клинико – лабораторные этапы изготовления съемных протезов с балочной и магнитно – ретенционной системами фиксации.

Магнитная фиксация

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями:

• Опорной

• ретенционной.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

•  постоянную ретенцию;

•  осевую нагрузку;

•  отсутствие активации;

•  не нужна соосность опор;

•  возможность хорошей гигиены.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

Балочная система фиксации состоит из

• несъемной части

• съемной части

Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений — вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе.

У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза.

"Наездник" в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края "наездника" расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность "наездника" со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.

При планировании балочного крепления съемных протезов в первую очередь следует обращать внимание на величину дефектов зубных рядов. Эта система фиксации показана при обширных включенных дефектах, сформировавшихся после потери не менее 4-5 зубов. Она также может быть применена при обширных включенных дефектах боковых отделов зубных рядов или при сочетании небольших включенных дефектов переднего отдела с концевыми или включенными дефектами боковых отделов зубных рядов. Кроме того, съемные протезы с балочной фиксацией могут применяться при комбинированных изъянах, когда имеет место сочетание концевых и включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов.

42. Ортопедическое леченеи съемными протезами с телескопической системой фиксации. Съемные мостовидные протезы.

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя - первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя - вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза.

Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления:

• окклюзионный упор

• стабилизирующая часть

• ретенционная часть.

-Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора.

-Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок.

-Ретенция осуществляется за счет силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений.

Из конструкции телескопической коронки можно исключить окклюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может быть эффективно при "ослабленных" опорных зубах.

Существует два вида коронок для телескопической фиксации протеза:

• Конусные (менее чувствительные к погрешностям изготовления и износу. Чем сильнее выражена конусность коронок, тем меньше требуется усилий для их разъединения. Конусные коронки не способны кзаклиниванию и перекосу. Недостаток слабого сцепления может быть в том, что они могут легко разъединиться от липкой пищи или языка.)

• Цилиндрические (имеют параллельные стенки, которые скользят друг по другу, и с трудом обеспечивают силу сцепления. Применяются только на зубах с интактным пародонтом.)

Преимущества:

• Высокая эстетичность

• из-за отсутствия небной части ничего не будет вызывать дискомфорт и давление. Таким образом, можно предотвратить появление рвотных рефлексов;

• ротовая полость будет достаточно увлажнена и ничего не будет закрывать слюновыводящие ходы;

• применение качественных материалов обеспечивает безвредную эксплуатацию. Часто при помощи безметалловых изделие люди избавляются от неприятных симптомов (синих десен, к примеру);

• при пародонтозе конструкции обеспечивают правильную нагрузку между зубами. Уменьшится риск потери зубов, точно так же, как и атрофия кости;

• если человек будет соблюдать все рекомендации врача относительно гигиены, он обеспечит долгосрочное использование (до десяти лет);

• после внедрения конструкции ее не тяжело подрегулировать и восстановить. Каждую коронку можно легко извлечь и произвести новую без замены всей системы;

• устройства можно с легкостью вынимать каждый день с целью гигиенической обработки.

Съемные мостовидные протезы

Съемные мостовидные протезы укрепляются на опорных зубах с помощью механически действующих элементов фиксации.

Преимущества съемных мостовидных протезов заключаются в отсутствии необходимости травматической, необратимой процедуры препарирования опорных зубов. Кроме того, значительно облегчается и улучшается гигиенический уход за зубами и протезом.

Недостатки - недостаточные косметические свойства кламмеров, не очень прочная их фиксация.

43.Клинико – лабораторные этапы изготовления покрывающих съемных протезов с применением внутрикорневых фиксирующих устройств.

Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений необходима специальная подготовка опорных корней.

• Матрица или патрица может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой частью или отливается вместе с репродукцией корневого штифта.

• Внутрикорневые замковые крепления типа Uni-Anchor или Direct O-Ring цементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта.

• Матрица внутрикорневых замковых креплений типа Swiss Logic и Zest устанавливается в пределах созданного в опорном корне пространства.

• При изготовлении протезов типа "overdentures" на имплантах используются фабрично изготовленные накручивающиеся головки с пуговчатыми креплениями. Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом.

44.Ошибки и осложнения при протезировании бюгельными протезами.

1.Ошибки на этапе обследования, постановки диагноза, определения объема подготовки полости рта к протезированию, планирования наиболее рациональной конструкции.

 Ошибки на этом этапе приведут к снижению качеству протезирования и осложнениям (функциональной перегрузке зубов, травмированию слизевой оболочки, атрофии костной ткани протезного ложа, длительному привыканию к протезам и тому подобное).

 При планировании конструкции необходимо учитывать состояние зубов, пародонта, прикуса, количество, величину и топографию дефектов, состояние слизевой оболочки.

 Неодинаковая податливость слизистой оболочки в разных участках протезного ложа предопределяет выбор оттиска (компрессионный, декомпресионний).

 Ошибки при снятии оттиска

-должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка

- неправильный выбор оттискного материала

2.Ошибки на этапе определения центрального соотношения челюстей

• Лабораторные

• использование неисправного артикулятора (окклюдатора);

• произвольное увеличение или уменьшение расстояния между моделями в процессе моделирования зубных протезов;

• небрежное гипсование моделей.

• Клинические

• Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти: вперед, в сторону. Способ устранения - повторное определение центрального соотношения,переустановка моделей в артикуляторе, повторное моделирование восковой конструкции протезов.

• Ошибки при определении размеров нижнего отдела лица:

- увеличение высоты нижнего отдела: эстетические нарушения, лицо удлинено, носогубные и подбородочные складки сглажены, напряжение мышц при смыкании губ;

- уменьшение высоты нижнего отдела лица: эстетические нарушения - носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, изменяется к худшему конфигурация профиля лица. Технологические ошибки могут быть вызваны неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.

• Технологические ошибки могут быть вызваны

• Неконтролируемым сдвигом прикусного валика (особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.

• Неплотным контактом воскового базиса со слизистой оболочкой протезного ложа в процессе фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

• Ошибки, возникшие в результате компрессии слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в результате попадания инородных включений под базис восковой конструкции.

• Деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками от их перегрева во время определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную окклюзию, техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование с учетом выявленных недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет восковую конструкцию зубного протеза.

3.Неправильный выбор формы, размера искусственных зубов

4.Ошибки на этапе изготовления протеза

- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;

- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждения модели;

- деформация модели при прессовании пластмассы;

-нарушенный режим полимеризации

-не учтена усадка материала на этапах изготовления слепка, модели, воскового базиса

-неправильная толщина или расположение дуги (может быть следствием как ошибки техника, так и врача при проверке восковой конструкции)

5.Ошибки при проверке конструкции протеза;

-плотность прилегания воскового шаблона к протезному ложу

-соответствие пределов протезу

-правильность постановки искусственных зубов

-равномерность контактов с зубами антагонистами

соответствие требованиям кламмеров

-цвет зубов

-правильность определения центральной окклюзии

-фонетика.

6.Плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

7. Ошибки, касающиеся фиксации съемных протезов

• Неправильное положение ретенционной части опорно- удерживающего кламмера относительно экваторной линии, то есть находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью, либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. (приводит к нарушению фиксации. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.)

• Неправильный выбор системы фиксации (если неблагоприятные условия фиксации (точечная или сагиттальная односторонняя) – для предупреждения отвисания по возможности использовать телескопическую систему фиксации - штангу Румпеля, кнопочные фиксаторы, внутрикорневые магниты. )

• Чрезмерное истончение или укорочение кламмера (приводит к их перелому)

• Отлом ретенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции в результате ошибки при параллелометрии или ее перемещения (опускания к шейке зуба). (Такие ошибки встречаются реже, если параллелометрию проводят врач и техники вместе.)

• опорно-удерживающие кламмера из КХС должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая ретенционная часть плеча кламмера должна, как минимум, быть вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Гальванизация

(При изготовлении опирающегося протеза из КХС с опорными коронками из сплава золота для достижения эстетического эффекта и предотвращения возможности явлений гальванизма используют гальваническое покрытие сплава КХС слоем золота (Гальвадент)).

Осложнения:

-боль

- плохая фиксация и устойчивость протезов (при неправильном изготовлении протезов)

-снижение прочности протеза, скопление остатков пищи в ретенционных пунктах

- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;

- баланс протеза;

- перегрузка пародонта опорных зубов;

- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;

- декубитальные язвы, эрозии;

- травматический папилломатоз;

- образование "болтающегося" альвеолярного гребня.