Лекции / 4. НПР

Кома

Кома. Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. Выделяют стадийность, или степени выраженности, комы

Кома I степени. Неоткрывание глаз. Некоординированные защитные движения. Сохранность зрачковых рефлексов.

Кома II степени. Отсутствие защитных движений на боль, отсутствие зрачковых рефлексов. Сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности.

Кома III степени. Грубые расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия ниже 60 мм рт. ст., фиксированный мидриаз и неподвижность глазных яблок. В последние годы все большее применение имеют шкалы комплексной оценки нарушений сознания и коматозных состояний.

Наибольшее распространение получила шкала Глазго, суммирующая выраженность трех нарушений — нарушения в открывании глаз, нарушения в двигательных реакциях и нарушения речи

Оценочные критерии шкалы Глазго

НАРУШЕНИЯ СНА

Сон у детей с невротическим поведением поверхностный, с частыми ночными пробуждениями. Во второй половине ночи, в фазе быстрого сна, могут возникать устрашающие сновидения.

Ночные кошмары, ребенок может примерно через час после засыпания сесть в постели с криком, открытыми глазами и выражением ужаса на лице. Это состояние может длиться до получаса, потом ребенок засыпает, ребенок ничего не может рассказать о причине своего испуга и утром ничего не помнит о случившемся.

Тяжелой формой невротического расстройства сна - ночное бодрствование, безучастное лежание в постели по нескольку часов.

Ночное недержание мочи (энурез) является одной из самых частых форм нарушения сна. Мочеиспускание происходит обычно в III и IV стадиях медленного сна, т. е. при наиболее глубоком сне. При записи ЭЭГ в периоды бодрствования у детей с энурезом выявляются различные признаки незрелости структур мозга.

Сноговорение характерно для возбудимых детей и чаще наблюдается в первой стадии медленного сна или в фазе быстрого сна.

Бруксизм — скрежетание зубами, по мнению А. Пейпера, — сосательные движения у человека, обладающего зубами

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) чаще наблюдается у мальчиков в возрасте 5—12 лет. Снохождение возникает в III и IV стадиях сна. Ребенок передвигается с открытыми глазами, хорошо ориентируется и может даже отвечать на вопросы. Каждый третий эпизод заканчивается пробуждением. Длительность эпизода может доходить до 40 мин. Дети возвращаются в постель, продолжают сон и утром не помнят о снохождении.

Качания и биения составляют особую группу двигательной активности во время сна.

В наиболее тяжелой форме качания представляют собой резкие броски головы, рук и тела из стороны в сторону. При биениях спящий ребенок в положении на животе бьется лбом или щекой о подушку, приподнимаясь при этом на руках.

В большинстве случаев эти проявления являются атавистическими автоматизмами, проявляющимися при онтогенетической незрелости глубинных аппаратов мозга, и в последующем благополучно проходят.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Термином «энцефалопатия» обозначают патологические состояния центральной нервной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, развившиеся в связи с поражением головного мозга во внутриутробном периоде или в периоде родов. Причиной энцефалопатии чаще всего являются гипоксия (асфиксия) и родовая травма, реже инфекции, интоксикации, врожденные нарушения метаболизма. Диагноз энцефалопатия обычно устанавливают уже в первый месяц жизни ребенка.

Синдром гиповозбудимости характеризуется вялостью, малой двигательной и психической активностью ребенка, которая всегда ниже его двигательных и интеллектуальных возможностей. Движения вялые, редкие, быстро истощаются. Крик ребенка слабый или отсутствует. Ребенок вяло сосет, срыгивает. Он не сохраняет позу сгибания, характерную для детей раннего возраста, лежит обычно с разогнутыми конечностями. Двигательная активность не усиливается, даже при резких болевых или звуковых раздражениях. Синдром гиповозбудимости может преобладать в первые месяцы при недоношенности или у детей, перенесших гипоксию, внутричерепную травму.

Синдром гипервозбудимости проявляется обычно двигательным беспокойством, тремором рук, подбородка, непостоянным нистагмом. Отмечаются эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость. Ребенок может быть скован, лежать тихо, но при прикосновении к нему издает резкий пронзительный крик, вздрагивает всем телом. Этот синдром наблюдается у детей с перинатальной патологией, некоторыми наследственными ферментопатиями и другими нарушениями метаболизма и при минимальной мозговой дисфункции. Синдром двигательных расстройств. Нарушения движений у новорожденных и грудных детей принципиально отличаются от таковых у старших детей и взрослых. Затруднена топическая диагностика, чаще приходится говорить лишь о преимущественном поражении тех или иных отделов мозга. Трудна дифференциация пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Основными характеристиками в диагностике двигательных нарушений на первом году жизни являются мышечный тонус и рефлекторная активность.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Синдром мышечной гипотонии характеризуется снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность. Рефлексы могут изменяться по-разному. Гипотония может быть выражена с рождения — при врожденных формах нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепной или спинномозговой травме, поражении периферической нервной системы, некоторых наследственных нарушениях обмена веществ, хромосомных синдромах, у детей с врожденным или рано приобретенным слабоумием. Синдром мышечной дистонии — состояние, когда гипотония мышц чередуется с гипертонией. В покое и при пассивных движениях обычно выражена гипотония. При попытке выполнить какое-либо движение, при эмоциях мышечный тонус резко возрастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы (дистонические атаки). Этот синдром нередко наблюдается у детей, перенесших гемолитическую болезнь при Rhили АВО-несовместимости.

Синдром гипертонии мышц характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением произвольной двигательной активности, повышением рефлексов, наличием патологических стопных рефлексов. Причины — детский церебральный паралич, последствия нейроинфекций, наследственные болезни.

Синдром мозжечковых двигательных нарушений характеризуется снижением тонуса мышц,

нарушением координации при движениях рук, расстройством реакций равновесия. Отклонения выявляются при попытках овладеть навыками сидения, вставания, стояния и ходьбы. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Синдром повышения внутричерепного давления у детей раннего возраста часто сочетается с гидроцефальным, который характеризуется расширением желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга вследствие скопления избыточного количества спинномозговой жидкости. Гидроцефальный синдром у новорожденных и детей грудного возраста характеризуется увеличением головы, расхождением черепных швов, увеличеличества спинномозговой жидкости. Гидроцефальный синдром у новорожденных и детей грудного возраста характеризуется увеличением головы, расхождением черепных швов, увеличе нием и выбуханием большого родничка.

Судорожный синдром.

Характер судорожных проявлений у детей определяется степенью зрелости нервной системы. У новорожденных судороги часто проявляются локальными подергиваниями мимической мускулатуры, гемиконвульсиями. Иногда это оперкулярные пароксизмы в виде гримас, сосания, жевания, причмокивания, реже наблюдаются миоклонии в виде одиночных или частых подергиваний в руках и ногах или общих вздрагиваний. У детей грудного возраста, в отличие от новорожденных, чаще наблюдаются генерализованные судороги, имеется тенденция к чередованию тонической и клонической фаз, причем нередко преобладает тонический компонент. Судороги часто сопровождаются вегетативными нарушениями. Возможны также парциальные судороги и малые припадки (абсансы)- Довольно характерны так называемые инфантильные спазмы — кивки, клевки, салаамовы судороги, нередко возникающие серийно. Причины судорожного синдрома у грудных детей

— органические поражения головного мозга при пре- и перинатальных патологических состояниях, наследственные болезни, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения.

Синдром вегетативно-висцеральных нарушений

Синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Разнообразные нарушения функций внутренних органов возникают вследствие нарушения регулирующего влияния вегетативной нервной системы, главным образом диэнцефальной области и лимбических образований. Наблюдаются срыгивания, рвоты, поносы, запоры, пилороспазм, возможно плохое увеличение массы тела. Отмечается лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, тахипноэ, аритмии). Расстраивается регуляция сосудистого тонуса, что проявляется преходящим общим или локальным цианозом. Отмечаются повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна. Дети беспокойны, много плачут, плохо берут грудь, склонны к реакциям страха. Вегетативно-висцеральные нарушения редко наблюдаются изолированно, чаще они сочетаются с любым другим синдромом

Судорожный синдром.

Церебрастенический синдром. У некоторых детей явления перинатальных нарушений в значительной степени постнатально компенсируются, наступает значительное восстановление деятельности мозга. Однако остается повышенная нервно-психическая истощаемость — слабость функции активного внимания, двигательное беспокойство, усиление врожденных рефлексов, преходящий тремор, вздрагивания, трудность засыпания, поверхностный сон. Ухудшения наступают при интеркуррентных заболеваниях, травмах, стрессовых ситуациях.

Синдром минимальной мозговой дисфункции характеризуется изменчивым настроением,

повышенной отвлекаемостью и двигательной активностью. У детей раннего возраста наблюдается некоторое изменение мышечного тонуса, чаще по типу дистонии, появляются нерезко выраженные непроизвольные движения в виде тремора, миоклоний, гиперкинезов. Могут наблюдаться также очаговые микросимптомы и вегетативные нарушения — потливость, лабильность пульса, акроцианоз. Дети плохо засыпают, сон неглубокий, наблюдаются вскрикивания во сне. У некоторых детей отмечается задержка психомоторного и доречевого развития. В дошкольном возрасте на первый план выступают нарушения речи, в школьном возрасте отмечаются нарушения мышления, высших корковых функций и недостаточность целенаправленной деятельности.

НЕВРОЗЫ

Выделяют 3 основных невроза — неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Неврастения встречается у детей школьного возраста и подростков. Ее возникновению способствует соматическая ослабленность, перегрузка дополнительными занятиями.

Клинические проявления — повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость, повышенная истощаемость, утомляемость, головные боли, вегетососудистая дистония, снижение аппетита, различные расстройства сна. У детей младшего возраста преобладают двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям.

Истерия характеризуется разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами. В их возникновении ведущая роль принадлежит механизму условной приятности, или желательность для больного данных расстройств. Этот механизм обеспечивает защиту личности от трудных ситуаций в школе, дома. В клинической картине истерии наблюдаются астазия-абазия, парезы, параличи, афония, рвоты, обмороки, головные боли, гиперестезия или анестезия кожи, слизистых оболочек, амавроз. Развернутые припадки с выразительными движениями, истерической дугой — явление более редкое. В младшем возрасте у детей возникают рудиментарные моторные припадки с падением, криком, аффективно-респираторные приступы.

Невроз навязчивых состояний проявляется разнообразными навязчивыми явлениями в виде движений, действий, страхов (фобий), опасений, навязчивых представлений, мыслей. Они возникают вопреки желанию больного, который, сознавая их необоснованный, болезненный характер, безусловно, хотя и безуспешно, стремится их преодолеть. У детей дошкольного, младшего школьного возраста довольно характерны навязчивые движения

Невротические тики наблюдаются главным образом в младшем школьном возрасте. В клинической картине преобладают автоматизированные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, покашливания, подергивания головой и др. В ряде случаев тики приобретают навязчивый характер. В этих случаях их относят к проявлениям невроза навязчивых состояний.

Невротическое заикание характеризуется нарушением ритма и плавности речи из-за судорог тонического или тонико-клонического характера в артикуляционной мускулатуре. Невротический энурез отмечается у детей после 3—4 лет жизни. В более раннем возрасте энурез связан с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием прочных навыков.

Ночное недержание мочи чаще встречается у робких, пугливых детей, нередко сочетается с различными невротическими проявлениями, расстройствами сна в виде нарушения засыпания, ночных пробуждения, страхов, снохождения и сноговорения. Заболевание обостряется после психотравмирующих ситуаций или физического наказания.

Невропатии (врожденная детская нервность, конституциональная нервность) являются наиболее распространенными расстройствами функционального характера в раннем возрасте (до 3 лет). Проявления невропатии типичны в первые 2 года жизни, но, претерпевая некоторые изменения, могут наблюдаться и в более старшем возрасте. В раннем возрасте на первый план выступают различные соматовегетативные расстройства и нарушения сна, нарушения функции органов пищеварения — частые срыгивания, рвоты, запоры и поносы, нарушения аппетита, вазомоторные расстройства.