Лекции / 4. НПР

Церебральный тип

Церебральный тип наблюдается при поражении головного мозга.

Расстраиваются все виды чувствительности на противоположной стороне тела. Поражение в области ствола проявляется альтернирующими синдромами: на своей стороне — поражение отдельных черепных нервов, а на противоположной — выпадение чувствительности, гемианестезия или гемиплегия.

Поражение таламуса ведет наряду с гемианестезией к возникновению также сильных, мучительных болей при явлениях раздражения на стороне нарушений чувствительности.

Процессы в области внутренней капсулы ведут, помимо нарушений чувствительности, к параличу руки и ноги (гемиплегии) и гемианопсии — все это на противоположной стороне.

Страдание коры головного мозга приводит к анестезии и в зависимости от места расположения очага в постцентральной извилине — к ограниченным областям нарушенной чувствительности на теле (на противоположной стороне). Возможны также различные парестезии, которые при пароксизмальном их появлении носят название «чувствительная эпилепсия Джексона».

МЕНИНГЕАДЬНЫЙ СИНДРОМ

При всех формах острого менингита наблюдаются симптомы, объединяемые в так называемый менингеальный синдром.

Он складывается из общемозговых и локальных симптомов.

Общемозговые симптомы являются выражением общей реакции мозга на инфекцию вследствие отека мозга, раздражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики.

Наблюдаются гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушение ее всасывания, что обычно ведет к повышению внутричерепного давления и развитию в ряде случаев острой гидроцефалии.

Очаговые симптомы раздражения и выпадения иногда наблюдаются со стороны черепных нервов, спинальных корешков, реже — головного и спинного мозга.

В менингеальный синдром включаются также изменения спинномозговой жидкости. Температура тела при менингите обычно повышена — при гнойных менингитах до 40° С и выше, при серозных и туберкулезных менингитах температурная реакция менее выражена, а при сифилитических менингитах температура тела нормальная.

Головная боль — основной и постоянный симптом менингита.

Появляется она в начале болезни и держится почти все время.

МЕНИНГЕАДЬНЫЙ СИНДРОМ

Головная боль бывает диффузной или локализованной, преимущественно в области лба или затылка.

Степень выраженности боли различна, она особенно резкая при туберкулезном менингите. Резкие движения, шум, свет усиливают ее.

Для грудных детей характерен так называемый гидроцефальный крик.

Возникновение головной боли связано с раздражением нервных окончаний тройничного нерва, блуждающего нерва, иннервирующих оболочки мозга, а также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга.

Рвота — основной симптом, который обычно сопровождает головную боль, сочетаясь с головокружением. Возникает она без напряжения и тошноты, вне приема пищи, имеет фонтанирующий характер. Наступает часто при перемене положения тела, при вставании.

Рефлекторное тоническое напряжение мышц. Характерна поза больного в положении лежа: запрокинутая голова, выгнутое туловище, ладьевидный втянутый живот, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (менингеальная поза, поза легавой собаки, взведенного курка).

Симптом Кернига — ранний и характерный симптом раздражения оболочек головного мозга. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе.

При положительном симптоме это сделать не удается. Ригидность мышц затылка. Ребенку, лежащему на спине, врач левой рукой фиксирует грудь, слегка прижимая ее. Правую руку врач подводит под голову больного и совершает несколько пассивных сгибаний шеи, наклоняя голову кпереди. Напряжение (ригидность) затылочных мышц затрудняет это движение и делает его болезненным. С

МЕНИНГЕАДЬНЫЙ СИНДРОМ

Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). Исследуют их в положении лежа на спине с вытянутыми конечностями.

Верхний симптом заключается в том, что при пассивном сгибании шеи ребенка кпереди происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и в тазобедренных суставах. Иногда отмечается одновременное сгибание рук в локтевых суставах. Такое же сгибание ног происходит при надавливании в области лобка (средний симптом).

Нижний симптом Брудзинского вызывается сильным пассивным сгибанием одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. Ответная реакция выражается рефлекторным сгибанием другой ноги. Симптом подвешивания Лесажа.

Если ребенка взять подмышки и поднять над опорой, то он подтягивает ноги к животу. Определенное диагностическое значение у детей раннего возраста имеет симптом Флатау — расширение зрачка при быстром наклоне головы вперед.

Следует помнить, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни менингеальные симптомы трудно диагностируются вследствие физиологического общего повышения тонуса мышц. В связи с этим важно исследовать состояние большого родничка (его напряжение или выбухание).

МЕНИНГЕАДЬНЫЙ СИНДРОМ

Двигательные нарушения — появление у некоторых больных судорог, нарушения функций некоторых черепных нервов, особенно при локализации процесса на основании головного мозга. Нарушение чувствительности — общая гиперестезия, гиперестезия органов чувств: шум, резкий свет, громкие разговоры раздражают больных. Вегетативные нарушения проявляются аритмией, диссоциацией между пульсом и температурой тела, нарушением ритма дыхания, вазомоторной лабильностью с появлением на коже красных и белых пятен, высыпаний в виде петехий. Возможны психические нарушения в виде вялости, адинамии, оглушенности, иногда появления иллюзий, галлюцинаций, ослабления памяти на текущие события.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни при слабой выраженности менингеального синдрома на первый план нередко выступают напряжение большого родничка, резкое двигательное беспокойство, судороги, тремор конечностей либо вялость, нарушение сознания.

В связи с этим, помимо менингеальных симптомов, показаниями к спинномозговой пункции в раннем возрасте являются рвота, высокая температура тела, плохой аппетит, измененное сознание, непрерывный крик ребенка и смена возбуждения потерей сознания, судороги, напряженный родничок, параличи глазодвигательных мышц, плохо поддающиеся лечению отиты с повышенной температурой тела.

МЕНИНГЕАДЬНЫЙ СИНДРОМ

Изменения спинномозговой жидкости.

Давление обычно повышено, при серозных менингитах оно может быть еще более высоким, чем при гнойном.

Жидкость — мутная (при гнойных менингитах), слегка опалесцирующая (при туберкулезном менингите) или прозрачная (при серозных менингитах).

Выражением воспаления в оболочках является плеоцитоз (увеличение числа клеток) — увеличение содержания нейтрофилов при гнойных процессах, лимфоцитов при серозных до нескольких сотен и тысяч в 1 мкл. Количество белка увеличивается до 0,4—1 г/л и более.

Менингеальные симптомы не всегда указывают на наличие менингита. Иногда довольно выраженные менингеальные симптомы наблюдаются при общих инфекциях у детей, при интоксикациях.

При исследовании спинномозговой жидкости, кроме повышения давления, патологических изменений нет. В таких случаях говорят о менингизме. Обычно он проявляется в остром периоде инфекции, держится 3—4 дня.

Улучшение наступает после пункции. Причина менингизма — токсическое раздражение оболочек мозга, их отек, повышение внутричерепного давления.

ЭНЦЕФААИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

При всем многообразии клинических проявлений различных энцефалитов они имеют ряд общих черт, позволяющих распознать поражение головного мозга, даже в тех случаях, когда остается неясной его этиология.

Общеинфекционные симптомы — повышение температуры тела, изменения крови, повышение СОЭ и другие признаки инфекции.

Общемозговые симптомы (диффузная воспалительная реакция головного мозга) — отек, гиперемия, гиперсекреция спинномозговой жидкости. Наблюдаются нарушения сознания до коматозного состояния, нередко возбуждение, эпилептические припадки, подергивания мышц.

При тяжелом течении — угнетение рефлексов, нарушение сердечной деятельности и дыхания.

Очаговые симптомы различной выраженности зависят от локализации преимущественных поражений участков мозга.

Могут наблюдаться нарушения движений, чувствительности, расстройства речи, различные гиперкинезы, мозжечковые нарушения, стволовые симптомы; как проявление раздражения головного мозга — очаговые или общие эпилептические припадки.

Менингеальные симптомы почти всегда сопутствуют энцефалитам, в большей степени при арбовирусной инфекции (клещевые, комариные энцефалиты).

Даже при малой выраженности менингеальных симптомов почти всегда имеются воспалительные изменения спинномозговой жидкости (увеличение количества клеток при небольшом увеличении содержания белка — так называемая белково-клеточная диссоциация).

ЭНЦЕФААИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Эта реакция возникает у детей при инфекционных заболеваниях и различных токсических состояниях.

На фоне высокой температуры тела и выраженной интоксикации могут наблюдаться нарушения высшей нервной деятельности, проявляющиеся вялостью, сонливостью, апатией или, напротив, повышенной раздражительностью, иногда психомоторным возбуждением.

Возможно появление отдельных очаговых органических симптомов, которые обычно не глубоки и не стойки.

Судорожный синдром является частым клиническим проявлением энцефалической реакции, особенно у детей раннего возраста.

После кратковременных тонико-клонических судорог сознание может быть ясным или непродолжительно отмечается сомнолентность, которая у старших детей проявляется дезориентировкой.

Иногда приступы судорог могут повторяться.

Делириозная форма энцефалической реакции возникает обычно у детей старшего возраста. Как и судорожная, она проявляется в первые дни заболевания на фоне гипертермии.

Делирию может предшествовать психическое возбуждение.

Для делирия характерны иллюзии, галлюцинации. Дети иногда совершают опасные действия — выбегают на улицу, могут выпрыгнуть из окна и др. По мере снижения температуры тела и уменьшения интоксикации церебральные симптомы проходят. Изменения в центральной нервной системе при энцефалической реакции обусловлены обычно отеком головного мозга, дисциркуляторными расстройствами, вызванными инфекцией, общей интоксикацией.

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Оценка состояния сознания по результатам словесного контакта с больным бывает возможной только у детей дошкольного и школьного возраста.

Основные факты, необходимые для оценки сознания, получают из анамнеза и при непосредственном наблюдении за ребенком.

При этом необходимо ориентироваться на определенную последовательность возникновения признаков нарушения самочувствия и сознания у детей.

Нормальное самочувствие и сознание. Родители отмечают обычное, свойственное ребенку поведение, контактность с близкими, любимые занятия или игры в периоде бодрствования, обычную двигательную активность, сохранение аппетита, нормальный спокойный сон, краткость периодов засыпания и пробуждения, отсутствие жалоб, необъяснимых крика и плача.

Возбуждение с эйфорией. Повышение двигательной активности и игровой деятельности, необычная говорливость или лепетание. Ухудшается контакт с близкими (ребенок как будто не слышит обращений, просьб и указаний), ухудшается аппетит, увеличивается время засыпания и пробуждения.

Возбуждение с негативизмом. На фоне общего возбужденного состояния исчезают положительные эмоции. Ребенок становится капризным, кричит и плачет по любому поводу, отбрасывает игрушки, отказывается от еды, не знает чего хочет. Просится на руки, заснуть не может. Повышена чувствительность кожи — ребенок резко реагирует на дотрагивание, сбрасывает одеяло. Кожные и сухожильные рефлексы повышены.

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Возбуждение в сочетании с сомнолентностью.

Периоды возбуждения чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости. Ребенок начинает прикладывать головку. Сохраняется повышенная чувствительность кожи, рефлексы могут быть повышенными или возвращаться к нормальному уровню.

Сомнолентность. Постоянная вялость и сонливость, но сон наступает короткими периодами и поверхностный. Вместо плача и крика — тихое постанывание, реакция на уход матери незаметна. Слабо реагирует на осмотр и пеленание. Чувствительность кожи и сухожильные рефлексы снижены.

Ступор. Состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом, после энергичного тормошения. Нередки периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены. Реакция на болевое раздражение отчетливая, но непродолжительная. Сопор. Глубокий сон, оглушенность, ребенка растормошить невозможно. Чувствительность кожи не определяется, сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянно. Реакция на боль (инъекцию) неотчетливая. Сохранены зрачковые, роговичные рефлексы и глотание