Вопрос 3: .Рентгенологические и ультразвуковые признаки прободной язвы желудка.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнени й язвенно й болезни . Прежде всего это относится к прободе - н и ю язв ы желудк а или двенадцатиперстно й киш - к и . Основны м признако м прободени я являетс я наличи е свободног о газ а в брюшно й полост и (рис. 111.105). Больного обследуют в том положении, в котором он при- везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от- делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа- фрагмой, при положении на левом боку — в правом боковом канале, при положении на спине — под передней брюшной стенкой. На рент- генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из- менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче- му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

Билет №26. Радионуклидный метод — это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы — их называют радиофармацевтическими препаратами (РФП) — вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.

Под клинической радиометрией понимают измерение радиоактивности всего тела или его части после введения в организм РФП. Обычно в клинической практике используют гамма-излучающие радионуклиды. После введения в организм РФП, содержащего такой радионуклид, его излучения улавливаются сцинтилляционным детектором, расположенным над соответствующей частью тела пациента. Результаты исследования обычно представляются на световом табло в виде количества импульсов, зарегистрированных за определенный промежуток времени, либо в виде скорости счета (в импульсах в минуту). В клинической практике данный метод не имеет большого значения. Обычно его используют в тех случаях, когда необходимо выявить и оценить инкорпорацию радионуклидов при случайном их попадании в организм человека — по неосторожности, при катастрофах.

Радиофармацевтическим препаратом называют разрешенное для введения человеку с диагностической целью химическое соединение, в молекуле которого содержится радионуклид. Радионуклид должен обладать спектром излучения определенной энергии, обусловливать минимальную лучевую нагрузку и отражать состояние исследуемого органа.

Выбирая РФП для исследования, врач должен прежде всего учесть его физиологическую направленность и фармакодинамику, а также нужно обязательно принимать во внимание ядерно-физические свойства входящего в его состав радионуклида.

2 вопрос:

Дозное поле - это пространственное распределение поглощенной дозы (или ее мощности) в облучаемой части тела больного, тканеэквивалентной среде или дозиметрическом фантоме, моделирующем тело больного по физическим эффектам взаимодействия излучения с веществом, форме и размерам органов и тканей и их анатомическим взаимоотношениям. Информацию о дозном поле представляют в виде кривых, соединяющих точки одинаковых значений (абсолютных или относительных) поглощенной дозы. Такие кривые называют изодозами, а их семейства - картами изодоз. За условную единицу (или 100 %) можно принять поглощенную дозу в любой точке дозного поля, в частности максимальную поглощенную дозу, которая должна соответствовать подлежащей облучению мишени (то есть области, охватывающей клинически выявленную опухоль и предполагаемую зону ее распространения).

Для того чтобы составить представление о распределении поглощенных доз в облучаемой среде, на топометрические схемы наносят изодозные кривые и получают таким образом карту изодоз (см. рис. IV.2). Изодозные линии соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Обычно отмечают не абсолютные значения поглощенных доз (их, как известно, выражают в грэях), а относительные — в процентах от максимальной поглощенной дозы, принимаемой за 100 %. В практике лучевой терапии дозное распределение считают приемлемым, если вся опухоль заключена в зоне 100—80 % изодозы, зона субклинического распространения опухоли и регионарного метастазирования находится в пределах 70—60 % изодозы, а здоровые ткани — не более 50—30 % изодозы.

3 вопрос:

В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера; рис. ΓΙΙ.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак — спадение постстенотического отрезка кишечника — позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической. Кроме того, при динамической паралитической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содержимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется. Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам: вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказывается сонография, позволяющая выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Билет №27.

1 вопрос:

Противопоказаниями к лучевой терапии являются: лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадочным состоянием; при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также воспалительные и гнойные заболевания легких; заболевания почек, центральной нервной системы, перфорация и предиерфоративное состояние пораженных опухолью органов, все острые заболевания. Нельзя использовать дистанционную гамма-терапию, когда в подлежащей облучению области имеются проявления аллергического диатеза, кожные заболевания, раневая поверхность, воспалительные или гнойные очаги, если кожа ранее подвергалась массивному термическому или лучевому воздействию.

2 вопрос:

Относительные противопоказания.

1. острые септические и инфекционные заболевания

2. генерализованное поражение кожи .

3. сформировавшиеся абсцессы и флегмоны до вскрытия

4. беременность.

5. детский возраст

3 вопрос: Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнаруживают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тканей. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при прободении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. III.90). Сонография и AT облегчают выявление этого поражения (тень инородного тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в них). В том случае, если при рентгенографии инородное тело в области глотки и пищевода не обнаружено, производят снимки органов брюшной полости, поскольку инородное тело могло перейти в желудок или тонкую кишку. Если предполагается, что инородное тело, невидимое на рентгенограммах, все же находится в пищеводе, то больному предлагают выпить полную чайную ложку густой взвеси сульфата бария, а затем два- три глотка воды. В норме вода смывает контрастную массу, но при наличии инородного тела она частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений, так как именно в них застревает большинство инородных тел.

БИЛЕТ 29

1 ВОПРОС

МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. Если тело, находящееся в постоянном магнитном поле, облучить внешним переменным магнитным полем, частота которого точно равна частоте пере- хода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иными словами, наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии. Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т.е. на про- тоны. Протон постоянно вращается. Следовательно, вокруг него тоже образуется магнитное поле, которое имеет магнитный момент, или спин. При помещении вращающегося протона в магнитное поле возникает прецессирование протона. Прецессией называется движение оси вращения протона, при котором она описывает круговую коническую поверхность наподобие оси вращающегося волчка. Например, в магнитном поле напряженностью 1 Τ (тесла) резонансная частота протона равна 42,57 МГц. Обычно дополнительное радиочастотное поле действует в виде импульса, причем в двух вариантах: более короткого, который поворачивает про- тон на 90°, и более продолжительного, поворачивающего протон на 180°. Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается излучением порции энергии. Каждый элемент объема исследуемого объекта (т.е. каждый воксел — от англ. volume — объем, cell — клетка) за счет релаксации распределенных в нем протонов возбуждает электрический ток («МР-сигналы») в приемной катушке, находящейся вне объекта. Магнитно-резонансными характеристиками объекта служат 3 параметра: плотность протонов, время Τι и время Т2 . Τι называют спинрешетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 — спинспиновой, или поперечной.

Система для МРТ состоит из сильного магнита, создающего статичес- кое магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движением в продольном и вертикальном направлениях Для радиоволнового возбуждения ядер водорода дополнительно устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно служит для приема сигнала релаксации. С помощью спешишьных градиентных катушек накладывается дополнительное магнитное поле которое служит для кодирования МР-сигнала от пациента, в частности оно задает уровень и толщину выделяемого слоя. Характер Μ Р-изображений определяется тремя факторами: плотностью протонов (т.е. концентрацией ядер водорода), временем релаксации Τι (спин- решетчатой) и поперечной релаксации Τι (спин-спиновой). На МР-томограммах луч- ше, чем на рентгеновских компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, хрящи, жировые прослойки. При МРТ можно получать изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество. С помощью специальных алгоритмов и подбора радиочастотных импульсов современные высокопольные МР-томографы позволяют получать двух- мерное и трехмерное (объемное) изображения сосудистого русла — магнитно-резонансная ангиография (рис. 11.50, 11.51). Крупные сосуды и их разветвления среднего калибра удается достаточно четко визуализировать на МР-томограммах без дополнительного введения контрастного вещества. Для получения изображения мелких сосудов дополнительно вводят препараты гадолиния. Разработаны ультравысокоскоростные МР-томографы, позволяющие наблюдать движение сердца и крови в его полостях и сосудах и получать матрицы повышенной разрешающей способности для визуализации очень тонких слоев.

2 ВОПРОС 29 БИЛЕТ

Внутриполостнои метод облучения предназначен для подведения вы- сокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном шажснии окружающих тканей. Основным радионуклидом для внутриполостнои гамма-терапии является ""Со. Его препараты имеют вид цилиндров или шариков, покрытых тонким слоем золота, которое поглощает бета-излучение кобальта, но пропус- кает его гамма-излучение. Для фиксации препаратов в облучаемой полости (полости рта, носоглот- ки, матки, влагалища, прямой кишки) используют специальные приспособ- ления — аппликаторы или эндостаты (рис. IV.6). Каждый аппликатор состо- ит из одной или нескольких полых металлических трубок, например у гине- кологического аппликатора их три. Центральную трубку, изогнутую по фор- ме матки, вводят в ее полость, две другие трубки, заканчивающиеся насадка- ми из оргстекла,— в боковые своды влагалища. Правильность расположения аппликатора проверяют при рентгенотелевизионном просвечивании. Затем в аппликатор посредством автоматических устройств вводят радиоактивные препараты, размещая их в линию или в определенном объеме («линейные» и «объемные» источники). Далее вновь выполняют рентгенологическое иссле- дование, чтобы убедиться в оптимальном расположении препаратов. Кроме радиоактивного кобальта, являющегося источником гаммаизлучения, для внутриполостной терапии применяют радионуклид калифорния — mCf. Он является источником не только гамма-излучения, но и ней- тронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой биологической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Эффект облучения не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках, поэтому нейтронная внутриполостная терапия особенно показана при опухолях, резистентных к гамма-излучению и тормозному излучению. В настоящее время оптимальным вариантом выполнения внутриполостного облучения является применение шланговых терапевтических аппаратов. Созданы разновидности таких аппаратов для лечения опухолей матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода. Шланговый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят радиоактивные источники (метод поэтапного, или последовательного, введения). Следовательно, облучения персонала во время этой процедуры не происходит. Подобный метод облучения получил название «автолодинг». Разновидностью контактного облучения является аппликационный метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты располагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облучалась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют ""Со, l37Cs, " 2 Ir. Система размещения радионосных трубочек была разработана английскими учеными и известна под названием Манчестерской системы. Этот метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболочек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1—2 см.

3 ВОПРОС 29 БИЛЕТ

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс . Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП "'"Тсбутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе — даже в пищеводе. Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка — своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия. В отличие от язвы ди- вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го- ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулит а контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг — отечной, пальпация — болезненной. Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни . Прежде всего это относится к прободению язвы желудк а или двенадцатиперстной кишки . Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного обследуют в том положении, в котором он при- везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку — в правом боковом канале, при положении на спине — под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании. На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указываю т дв а признака : большие размеры ниши и ее фиксация . В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.