Методика проведения работы:
) провести опрос и осмотр больного с длительной лихорадкой, подозрением на чуму, туляремию, сибирскую язву;
) при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие группового характера заболевания, нахождение в природных очагах инфекций;
) при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы интоксикации, поражение кожных покровов, лимфоузлов);
) при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки), результаты бактериологических, биологических и серологических методов исследования;
) назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
) определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории которой осуществляется на последнем занятии цикла
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
.Определите показания к госпитализации.
.Назначьте дополнительные методы обследования.
.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
.Назначьте необходимую терапию в данном случае.
.Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больной К., 27 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека правой кисти.
Из анамнеза: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул и на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С.
При осмотре: кисть правой руки резко отечна, пальпация её безболезненна. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка, вокруг корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненна. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, чувствительные при пальпации.
Эпиданамнез: больной постоянно живет в Москве. Никуда не выезжал. Работает скорняком в кооперативе. Контакт с инфекционными больными отрицает.
1. Клинический диагноз и его обоснование:
Сибирская язва, карбункулезная форма, средней степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании синдрома интоксикации, местных проявлений - безболезненная язва, быстро покрывшаяся черной коркой, выраженный отёк, регионарный лимфаденит. Эпид. анамнез: работает скорняком.
2. Госпитализация показана по клиническим и эпидемическим показаниям.
3. Обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ, RW, РНГА с сибиреязвенным диагностикумом, РА, бактериологический метод, реакция кольцепреципитации по Асколи.
4. Дифференциальная диагностика проводится с рожей, клещевым боррелиозом, флегмоной, эризипелоидом.
5. Лечение. Режим I, Диета № 13. Цефтриабол 2 г-2 р/с, или клафоран 2 г- 2 р/с +амикацин 1,2 г/сут в.в. 7 дней, при выраженной инфильтрации - НПВС (мовалис 0,15 в сут 10 дн.). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, физ. раствор, вит С до 1 г/сут.). Иммунокорригирующая терапия (метилурацил, полиоксидоний, нуклеинат натрия).
6.Выписка после клинического выздоровления.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача №1
Больной В., 38 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, слабость, ломоту в теле, головную боль, сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры до 38ºС, тогда же отметил болезненность в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка 39-40ºС, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратился к врачу.
Перед заболеванием ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах.
При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией вокруг неё. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование с размером 5x6 см, плотное, четко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа под ним ярко гиперемирована. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых неврологических и менингеальных симптомов нет. Госпитализирован с подозрением на кожно-бубонную форму чумы.
Ситуационная задача №2
Охотник, промышлявший сурков в предгорьях Тянь-Шаня, был доставлен товарищем на лодке на основную геологическую базу, где был осмотрен врачом.
Состояние тяжелое, сознание спутано, температура 40,5°С, сыпи нет, пульс 130 ударов в мин. Тоны сердца глухие. Правая нога притянута к животу, разгибание её - очень болезненно. В правой паховой области конгломерат увеличенных и резко болезненных лимфоузлов с синюшно-красным оттенком кожи над ним, границы расплывчаты. Одышка, ЧДД - 30 в минуту. Со стороны других органов изменений нет.
Ситуационная задача №3
Больной Д., учащийся из Мали, обратился в медицинский пункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39,0°С, боль в животе и учащенный, до 5 раз, кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в инфекционную больницу.
В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура тела 40,0°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Пульс 120 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхнем отделе. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы впервые за 3 года обучения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни / М-ГЭОТАР. – 2011. - 742 с.
Дополнительная литература:
1. Современная роль неспецифической профилактики в обеспечении эпидемиологического благополучия по чуме на территории Российской федерации. // Попов Н.В., Топорков В.П., Куклев Е.В. и др. Дезинфекция. Антисептика. - 2010. - Т. 1. - № 4. - С. 74-77.
2. Чума на о. Мадагаскар. Кутырев В.В., Попов Н.В., Ерошенко Г.А. // Проблемы особо опасных инфекций. - 2011. - № 108. - С. 5-11.
3. Туляремия: современная эпидемиология и вакцинопрофилактика (к 80-летию создания первой туляремийной лаборатории в России). Мещерякова И.С. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - № 2. - С. 17-22.
4. Получение нитрофурилзамещенного пиразола для борьбы со спорами сибирской язвы. Ситкин А.И., Клименко В.И. // Вестник Казанского технологического университета. - 2010. - № 11. - С. 335-338.
5. Эпизоотологическая и эпидемиологическая обстановка по сибирской язве в Чеченской республике и республике Ингушетия. Буравцева Н.П., Мицаев Ш.Ш., Мезенцев В.М. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2011. - № 3. - С. 10-15.
Методические рекомендации подготовлены:
Ассистентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко