Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
5 Курса специальности «Педиатрия»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
Тема: «Сальмонеллез. Шигеллез. Эшерихиозы.
Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций»
Тема: Сальмонеллез. Шигеллез. Эшерихиозы.
Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций.»
Цель занятия: способствовать формированию системы знаний, практических умений и
навыков, необходимых в последующей профессиональной деятельности, по теме:
«Сальмонеллез. Шигеллез. Эшерихиозы. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций», общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3,
ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по
клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данных нозологиях.
Задачи: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов сальмонеллеза, шигеллеза, эшерихиоза методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.
Студент должен знать:
До изучения темы (базисные знания):
Микробиологическая характеристика возбудителей сальмонеллёза, шигеллеза, эшерихиоза.
Патофизиологические изменения в организме при шигеллезе, эшерихиозе, сальмонеллёзе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при сальмонеллёзе, шигеллезе, эшерихиозе. (пат. физиология и нормальная физиология).
Патофизиологические механизмы развития диареи при сальмонеллёзе, шигеллезе, эшерихиозе. (пат. физиология).
Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики шигеллеза, эшерихиоза и сальмонеллёза (микробиология).
Патоморфологические изменения в органах при разных видах диарей (сальмонеллез, дизентерия, холера, ПТИ, иерсиниоз, вирусные диареи, паразитарные заболевания кишечника) (пат. анатомия).
Лабораторные методы исследования при ОКИ (серологические, ПЦР, бактериологические) (микробиология).
Неинфекционные заболевания, протекающие с диареей (абдоминальная форма инфаркта миокарда, гипертонический криз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острые хирургические и гинекологические заболевания, новообразования ЖКТ, отравления солями тяжёлых металлов и ядовитыми грибами и др.)(хирургия, онкология, терапия).
Дегидратация. Виды и степени обезвоживания (патофизиология).
Компенсаторные изменения организма, развивающиеся в ответ на потерю жидкости (пато физиология).
После изучения темы:
После изучения темы:
I. Сальмонеллез:
1.Этиологические и эпидемиологические особенности сальмонеллеза.
2.Патогенез различных форм заболевания, механизмы развития интоксикационно-воспалительного, гастроинтестинального и дегидратационного синдромов.
3.Классификация сальмонеллеза. Клиническая картина различных вариантов гастроинтестинальной и генерализованной форм инфекции.
4.Механизмы развития, клинико-лабораторные проявления гиповолемического, инфекционно-токсического и смешанного шоков.
5.Лабораторная диагностика, специфические методы подтверждения диагноза.
6.Дифференциальный диагноз с другими кишечными инфекциями и неинфекционной патологией.
7.Показания к госпитализации. Лечение в стационаре и на дому: режим, диета, патогенетическая (регидратация, антидиарейные средства, биопрепараты) и симптоматической терапии.
8.Показания для назначения этиотропных препаратов, дозы, длительность приема.
9.Правила выписки, диспансерное наблюдение, профилактические мероприятия
II. Эшерихиозы:
1.Определение, современные достижения медицинской науки в изучении этиологии,
эпидемиологии эшерихиозов.
2.Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при разных формах эшерихиозов (ЭПЭ, ЭИЭ, ЭТЭ,ЭГЭ).
3.Клиническую картину заболевания в зависимости от группы, современную классификацию.
4.Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза эшерихиоз.
5.Дифференциальную диагностику эшерихиозов.
6.Принципы лечения больных эшерихиозом.
7.Правила выписки и диспансерное наблюдение.
8.Профилактика эшерихиозов.
III. Шигеллез:
1.Определение, современные достижения медицинской науки в изучении этиологии, эпидемиологии шигеллезов.
2.Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при шигеллезе.
3.Клиническая картина заболевания, современную классификацию.
4.Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза шигеллеза.
5.Дифференциальная диагностика шигеллеза.
6.Принципы лечения больных шигеллезом.
7.Правила выписки и диспансерное наблюдение.
8.Профилактика.
Студент должен уметь:
1. Выявить жалобы больного, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.
2. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
3. Обосновать предварительный диагноз.
4. Наметить план обследования (общеклинические, бактериологические, серологические лабораторные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
5. Интерпретировать результаты лабораторного обследования.
6. Сформулировать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
7. Обосновать окончательный диагноз с учетом клинико-лабораторных данных.
8. Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Провести неотложную терапию при дегидратации тяжелой степени.
Студент должен владеть:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Навыками сбора у пациентов жалоб, анамнеза заболевания и жизни, эпидемиологического анамнеза.
3. Практическими навыками клинического осмотра больного, в том числе с подозрением на сальмонеллёз, шигеллез, эшерихиозы.
4. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на сальмонеллёз, шигеллез, эшерихиозы и развитие неотложных и угрожающих жизни состояний.
5. Навыками интерпретации результатов лабораторных, инструментальных и специфических исследований в соответствии с клинической картиной заболевания.
6. Навыком обоснования предварительного и клинического диагноза «Сальмонеллёз», «Эшерихиоз» и «Шигеллез», его формулировки с использованием современных классификаций.
7. Навыками выбора этиотропных и патогенетических препаратов для лечения данных инфекций с указанием дозы, пути и сроков введения.
8. Правилами выписки и диспансерного наблюдения при сальмонеллезе,
шигеллезе и эшерихиозе.
9. Навыками проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при данных инфекциях.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Сальмонеллез. Шигеллез. Эшерихиозы. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций», с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Возбудитель эшерихиоза - Escherichia соli - принадлежит к роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Это короткие (1-2 мкм) и довольно толстые (0,4-0,6 мкм) грамотрицательные палочки, имеющие жгутики, хорошо растут на жидких и твердых питательных средах и активно ферментируют углеводы. Образуют нейротропный экзотоксин и ентеротропний эндотоксин. Устойчивы к факторам внешней среды, быстро погибают при кипячении, под воздействием дезинфицирующих средств. Сегодня известно около 180 разновидностей О-антигенов, 80 выделены из патогенных для человека эшерихий. Патогенные эшерихии зависимости от наличия в них тех или иных факторов патогенности подразделяются на три группы: ентеротоксигении (ете), энтеропатогенные (ЭПЕ) и ентероинвазийни (ЭИЭ) эшерихии. Ете образуют ентеротоксиы и является причиной холероподобных диареи у взрослых и детей. Размножаются на поверхности энтероцитов, в которые не проникают и не вызывают воспаление слизистой оболочки. Самые распространенные серовары 01, 08, 015, 078, 0115 и некоторые другие. ЭПЕ имеют антигенное родство с сальмонеллами, проникают в слизистую оболочку и вызывают очаговое воспаление тонкой кишки. Есть возбудителем болезни исключительно у детей первого года жизни (коли-энтерит). Самые распространенные среди них серовары 026, 044, 055, 0111, 0125, 0127, 0128 и др. ЭИЭ имеют антигенное родство с шигеллами. Не производят энтеротоксина, но при гибели выделяют эндотоксин. Как и шигеллы, могут размножаться в цитоплазме энтероцитов. Есть возбудителями болезней, которые по патогенезу и клиникой похожие на шигеллез (дизентериеподобная эшерихиоз). К наиболее распространенным сероваров принадлежат 0124, 0151 («Крым»), реже 028, 032, 0112, 0136, 0143, 0144 и некоторые другие.
Эпидемиология эшерихиоза
Источником инфекции есть люди, больные эшерихиоз, реже - реконвалесценты и здоровые бактерионосители. Изредка источником инфекции становятся инфицированные животные и птицы (поросята, телята, куры). Основной механизм передачи инфекции фекально-оральный через инфицированные молочные продукты, овощи, фрукты, в меньшей степени - через мясные продукты. Кроме пищевого пути передачи инфекции возможны водный и контактно-бытовой. Дети обычно заражаются от взрослых (мать, медицинский персонал). В детских коллективах инфекция распространяется через загрязненные игрушки, предметы ухода, руки персонала. У взрослых механизм передачи такой, как и при дизентерии (инфицированные продукты питания, вода, загрязненные руки, предметы ухода, мухи, почва и т.д.). Среди кишечных инфекций у детей эшерихиоз составляет 15-30%, среди взрослых этот показатель меньше (5-15%). Иммунитет при эшерихиозы преимущественно типоспецифический, непродолжителен.
Патогенез и патоморфология эшерихиоза
. Заражение при эшерихиозы происходит через рот. Дискутируется вопрос о возможности эндогенного развития болезни вследствие активизации латентной инфекции и восходящего распространения ЭПЕ в верхние отделы кишечника в связи с дисбактериозом и другими причинами. Если болезнь вызывается ЭИЭ, основные звенья патогенеза схожи с шигеллез. Энтеротоксин ете влияет на энтероциты подобно холероген, после адгезии на энтероцитах тонкой кишки активирует аденилциклазу (гуанидинциклазу), что повышает синтез цАМФ (гАМФ) и ведет к увеличению секреции изотонической жидкости. Это вызывает обезвоживание, гипоксию, накопление продуктов метаболизма, метаболический ацидоз. Кроме воспаления преимущественно слизистой оболочки тонкой кишки ЭПЕ обусловливают симптомы общего токсикоза за счет токсинов возбудителя и токсических метаболитов. Морфологические изменения характеризуются поражением слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки вследствие расстройств кровообращения, катарального энтерита (энтероколита), тяжелых язвенных поражений и пневматоз кишок. В паренхиматозных органах выявляются циркуляторные и дистрофические изменения.
Клиника эшерихиоза
. Хотя общепринятой классификации эшерихиоза нет, различают следующие его клинические формы: а) дизентериеподобная б) сальмонельозоподибну в) холероподобные г) екстраинтестинальну (цистит, пиелоцистит, пиелонефрит, холецистит). Инкубационный период длится 1-6 дней. Клиническая картина эшерихиоза характеризуется значительным полиморфизмом.
Дизентериеподобнsq эшерихиоз
Болезнь начинается остро. У большинства больных признаки интоксикации незначительны, иногда температура тела повышается до 38-39 ° С. Больные жалуются на боли в животе, общую слабость, головную боль, плохой аппетит. Тенезмы, ложные позывы наблюдаются редко. Кал жидкий, с примесью слизи, у некоторых больных с прожилками крови, иногда слизисто-кровянистый. Длительность поноса 3-5 дней. Гиальпаторно сигмовидная ободочная кишка спазмирована и болезненна, отмечается болезненность в области пупка, урчание. При ректороманоскопического исследования обнаруживают признаки катарального или (реже) катарально-геморрагический проктосигмоидит. Течение болезни преимущественно легкий и через несколько дней заканчивается выздоровлением. Редко наблюдаются формы средней тяжести; у 1-3% больных дизентериеподобная эшерихиоз имеет тяжелое течение.
Холероподобный эшерихиоз
Характеризуется клиникой острого гастроэнтерита с явлениями дегидратации (холероподобный синдром). Болезнь начинается остро. Больной жалуется на слабость, боль в живости, тошноту. Появляются многократная рвота, понос с большим количеством водянистого кала без патологических примесей. Температура тела нормальная (афебрильний гастроэнтерит). Вследствие профузного рвота и поноса быстро прогрессирует обезвоживания. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание по ходу тонкой кишки. Продолжительность болезни 3-5 дней.
Сальмонельозоподибна форма
Сальмонельозоподибна форма по клинической картиной напоминает гастроинтестинальные форму этой болезни. У детей раннего возраста эшерихиоз вызывается преимущественно ЭПЕ и характеризуется симптомами гастроэнтерита, энтерита, энтероколита различной степени тяжести. Болезнь чаще начинается остро, иногда постепенно. По течению различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы эшерихиоза. При легкой форме температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Самочувствие больного ребенка почти не меняется. Возможны снижение аппетита, срыгивания, нарушения сна. Стул 3-5 раз в сутки, фекалии водянистые, желтого или оранжевого цвета с примесью небольшого количества прозрачной слизи. Среднетяжелые формы болезни начинается остро, температура тела повышается до 38-39 ° С, отмечаются вялость, адинамия, срыгивания, устойчивое рвота 2-4 раза в сутки. Стул до 10-12 раз за сутки, кал водянистый, желтый или оранжевый, иногда белесый с небольшим количеством прозрачной слизи, без крови, интенсивно смачивает пеленку. Живот вздут, мягкий, почти безболезненный, урчание при пальпации по ходу тонкой кишки. Умеренное снижение массы тела. Для тяжелой формы болезни характерно значительное токсикоз с обезвоживанием. Температура тела 39-40 ° С. Наблюдается рвота 4-6 раз в сутки, стул до 20 раз в сутки и более, кал водянистый, пенистый, с небольшой примесью желтоватых (оранжевых) или белесых комочков и прозрачной слизи. Живот вздут, мягкий, безболезненный, размеры печени и селезенки не изменены. Кожа бледная, с дианотичним оттенком, тургор тканей снижен, черты лица заострены, слизистые оболочки сухие. Выявляются тахикардия, глухость тонов сердца, снижение артериального давления. Тахипноэ, западение большого родничка. Показателями тяжести состояния е нейротоксикоз и токсикоз с обезвоживанием - изотоническим, гипоосмотичним (соледефицитним) или гиперосмотической (вододефицитном). В картине периферической кро ви нет заметных изменений, отмечаются гипокалиемия, гипонатриемия, увеличение гематокритного числа. Особенно тяжелое течение эшерихиоза наблюдается при комбинации его со стафилококковой или вирусной инфекцией.
Осложнения эшерихиоза
Если болезнь имеет тяжелое течение, возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома. Прогноз определяется возрастом и преморбидным (особенно у детей) состоянием больного. Летальность наблюдается почти исключительно у новорожденных при возникновении смешанной инфекции.
Диагноз эшерихиоза
Опорными симптомами клинической диагностики эшерихиоза у детей раннего возраста является острое начало болезни, повышение температуры тела, устойчивое, не очень частое рвота, срыгивания, частое стул с характерным калом - водянистым, пенистым, желтого или оранжевого цвета с примесью прозрачной слизи без крови, который сильно смачивает пеленку, несколько вздут живот, симптомы токсикоза и обезвоживания.
Специфическая диагностика эшерихиоза
Бактериологический метод является ведущим в лабораторной диагностике эшерихиоза. Исследуют кал, рвотные массы, реже - промывные воды желудка, мочу, слизь из зева. Материал высевают на обычные питательные среды (Эндо, Гилоскирева). Культуру, выделяющие, идентифицируют по ее биохимическими и серологическими свойствами. С целью серологического исследования используют РА и РИГА в динамике болезни (метод парных сывороток). Рост титра антител можно визначити.у 50-70% больных. Применение серологического метода ограничивается антигенной общностью эшерихий, шигелл, сальмонелл и других энтеробактерий.
Дифференциальный диагноз эшерихиоза
Эшерихиоз нужно дифференцировать прежде всего с ииигельозом, сальмонеллезом, стафилококковых поражениях киииок, вирусной диареей, а у детей раннего возраста - с функциональными расстройствами пищеварения (простая диспепсия).
Лечение эшерихиоза
При дизентериеподобная формы эшерихиоза больных лечат как при дизентерии, при холероподобный форме лечения предполагает, прежде всего, восстановление водно-електролигного равновесия. Вследствие того что эшерихиоз у взрослых протекает преимущественно в легкой форме, применяют патогенетическое и симптоматическое лечение. Прежде назначают пить солевые изотонические растворы - оралит (натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида - 1,5, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды), регидрон га др.. По показаниям проводят парентеральную регидратацию. Антибактериальную терапию проводят у детей и в тяжелых случаях у взрослых. Детям, больным легкую форму эшерихиоза, назначают фуразолидон, бактрим, препараты хинолонового группы - невиграмон, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Из антибиотиков применяют аминогликозиды, цефалоспорины, полимиксин М, левомицетин. В случае тяжелого течения болезни антибиотики назначают парентерально, а если нужно, в комбинации с приемом внутрь. При особо тяжелом течении болезни у новорожденных назначают одновременно два антибиотика, которые вводят преимущественно внутривенно, реже внутримышечно. По мере улучшения состояния больного переходят к приему антибиотиков внутрь. Хороший эффект дает применение антиколиплазмы, бактисубтил. После отмены антибиотиков для восстановления у детей нормальной кишечной флоры назначают в течение 1-2 недель бактериальные препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. При легкой и среднетяжелой форм эшерихиоза, а также при бактерионосительстве применяют колипротейный бактериофаг течение 7 дней; 2-3 курса с интервалами в течение 3 дней (внутрь и в клизме). В лечении детей до 1 года ведущую роль играет патогенетическая терапия, так как при тяжелых формах болезни у них, как правило, развивается синдром токсикоза с обезвоживанием. Эксикоз проявляется преимущественно в виде соледефицитного (гипоосмотичного) обезвоживание с декомпенсированным метаболическим ацидозом. Этот этап требует неотложной инфузионной терапии. Объем необходимой в сутки жидкости для ввода (определяется по методу Дениса) составляет: при обезвоживании I степени (потеря до 5% массы тела) - 150-170 мл / кг; II (потеря 6-8% массы) - 175-200 мл / кг, III (потеря более 10% массы тела) - 220-250 мл / кг. Состав инфузионной жидкости корректируется в зависимости от типа и степени обезвоживания. При лечении детей первых месяцев жизни объем растворов, содержащих натрий, не должен превышать 40% общего количества необходимой для введения жидкости даже при гипоосмотичному (соледефицитному) обезвоживании. Учитывая скорость развития гипо калиемии при эшерихиозы, с первых часов болезни назначают овощные отвары (каротинов смесь, отвар сухофруктов), которые содержат большое количество солей калия. Значительный дефицит калия компенсируется введением 7,5% раствора калия хлорида 1-2 мл / кг в сутки после восстановления диуреза. Критериями адекватности регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела, диурез, относительная плотность мочи, реологические свойства крови. С целью профилактики и лечения синдрома диссеминированного внутришньосудинпого свертывания крови (ДВС) применяется гепарин в средней разовой дозе 100-150 ЕД / кг каждые 6 ч внутривенно. В лечении больных тяжелыми формами эшерихиоза значительное место занимают гликокортпкостероиды (преднизолон, гидро кортизон и др.). И ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс, антагосан). Диетотерапия больных без проявлений токсикоза не предусматривает назначения водно-чайной паузы. ИДоб предотвратить нарушение динамического пищеварительного стереотипа, режим кормления должен оставаться таким, каким он был до заболевания (5-7 раз в сутки). В случае явлений энтерита разовый объем кормления уменьшается на 1/3-1/2 с постепенным его увеличением и восстановлением на 4-5-й день лечения. Больным среднетяжелые и тяжелые формы эшерихиоза назначается водно-чайная пауза в течение 6-12 ч, а затем-дозированное кормление по 10-50 мл через 2 ч, 60-80 мл через 2,5 ч, 90-140 мл через 3 ч, 150 мл через 3,5 часа. Кормления восстанавливается до нормы более постепенно. В первые дни лечения предпочтение отдается грудному молоку и кисломолочным адаптированным смесям. Детям дают также морковное пюре, тертое сырое и печеное яблоко, протертый рис подобное. В остром периоде и периоде восстановления цельное молоко не применяют, каши готовят на половинном молоке.
Профилактика эшерихиоза
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при эшерихиозы такие же, как и при других кишечных инфекциях. Реконвалесцентов выписывают через 3 дня после клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования с отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения. Работников предприятий пищевой промышленности и общественного питания и лиц, к ним приравнивают, выписывают из больницы после двукратной бактериологического исследования с отрицательным результатом. В связи с тем что основной контингент больных эшерихиоз составляют дети первого года жизни, особое значение имеет соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильных домах, в отделениях для новорожденных, в детских коллективах с ясельными группами. Бактериологическому исследованию на эшерихиоз подлежат все дети с дисфункцией пищеварительного тракта, больные любые заболевания в случае госпитализации, здоровые дети при оформлении их в дошкольные учреждения.