4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной А., 25 лет, заболевание началось постепенно с повышения температуры до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни вызванный врач заметил на коже сыпь и с диагнозом: "ОРЗ, аллергическая сыпь" больного направили в стационар.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко, приобретенное у соседки.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные. На животе - 4 розеолы. Язык сухой, увеличен в размерах, густо обложен сероватым налетом, края и кончик - чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов нет. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 105/65 мм рт. ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притупления нет. Живот несколько вздут, в правой подвздошной области умеренная чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень выступает на 2 см по правой средне-ключичной линии, пальпируется нижний полюс селезенки.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость. Вызван на консультацию хирург.

При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, выраженная мышечная защита.

1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести. Осложнение: перфорация брюшнотифозной язвы подвздошной кишки.

Обоснование диагноза: диагноз брюшного тифа поставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, сухостью слизистых, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже живота. Также у больного выявлялась гепато-спленомегалия. На 17-ый день болезни - развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы. Развитие осложнения свидетельствует о тяжести состояния.

2. Госпитализация пациентов с брюшным тифом обязательна.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови (сепсис), РСК с риккетсиями Провачека.

4. Диф. диагноз в период разгара проводят с паратифами, сыпным тифом, тифоидной формой сальмонеллеза, сепсисом, туберкулезом, иерсиниозом.

5.Лечение: строгий постельный режим (весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

Этиотропная терапия: левофлоксацин по 0,5 г - 1 р/день, или препараты группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон по 2 г/сут), весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%); антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

После 17 дня. Для подтверждения перфорации: обзорная рентгенография брюшной полости (воздух в виде серпа под диафрагмой), в ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево. Повторная консультация хирурга. Оперативное лечение: ревизия брюшной полости, ушивание язвы или резекция части кишки.

6. Не ранее 21 дня нормальной температуры, клиническое выздоровление, 3-х кратный отрицательный посев кала, мочи на 13,15,17 дни нормальной температуры.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной Д., 42 года, моторист трансфлота, вернулся после многомесячного плавания по Средиземному морю и Западной Африки. Через месяц после возвращения почувствовал слабость, сухость во рту, небольшую ломоте в суставах, недомогание. Вечером начался потрясающий озноб. Через 2 часа озноб прекратился, больной ощущал жар и сильную слабость, затем началось сильное потоотделение. Глубокой ночью после наступившего облегчения больной заснул. На следующий день отмечался субфебрилитет, но самочувствие было хорошим. На третий день самочувствие больного ухудшилось, с ознобом поднялась температура. Беспокоила головная боль, тошнота, рвота, суставные боли и боли в животе, стул нормальный. Участковым врачом госпитализирован в больницу с диагнозом "токсический грипп".

Объективно: температура тела 39⁰С, состояние средней тяжести, телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледной окраски, сыпи нет. Катаральные явления со стороны дыхательных путей отсутствуют. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 120 уд. в мин., среднего наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, границы не расширены. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный Печень и селезенка не увеличена. Мочеиспускание безболезненное, стул нормальный.

Ситуационная задача №2

Больной Ж., 28 лет. Заболел остро: поднялась температура тела до 38,0⁰С, появились озноб, насморк, головная боль. Обратился к участковому терапевту с жалобами на головную боль, кашель, насморк, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Направлен на лечение в стационар с диагнозом «Грипп». Из анамнеза известно, что за неделю до болезни жил в деревне, пил некипяченое молоко, которое принесла соседка; в контакте с инфекционными больными не был.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9⁰С. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. На коже живота, груди обильная розеолезная сыпь. В ротоглотке яркая гиперемия слизистых, миндалины увеличены до I степени, налетов нет. Язык обложен густым серым налетом, сухой, утолщен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин. АД 100/80 мм рт ст. Живот вздут, уме­ренно болезненный в илеоцекальной области. Симптом Падалки «+». Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 2 раза в виде «горохового пюре».

Анализ крови: Нв - 116 г/л, лейкоциты - 4,7*10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 46%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/час.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Клинико-лабораторная картина брюшного тифа в мегаполисе. Яковлев А.А., Котлярова С.И., Черенкова Г.Ю. и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 2. С. 27-30.

2. Эпидемиологические особенности брюшного тифа в современных социально-экономических условиях мегаполиса. Жебрун А.Б., Парков О.В., Чхинджерия И.Г. И др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С. 27-30.

3. Борьба с малярией // Альтернативная энергетика и экология. - 2010. - № 4. - С. 87-89.

4. Поражение почек у детей с тропической малярией. Коровина Н.А., Горяйнова А.Н., Ваджих Абдулла Фара Азази // Детские инфекции. - 2010. - Т. 9. - № 2. - С. 28-31.

5. Малярия. Лучшев В.И., Бронштейн А.М.// Российский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 41-46.

6. Малярия: трудности диагностики и лечения. Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М. // Медицина критических состояний. - 2009. - Т. 2. - № 2. - С. 4-6.

7. Малярия: современное состояние диагностики и лечения. Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М., Половинкина Н.А. и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2011. - № 3. - С. 82-88.

Методические рекомендации подготовлены:

Ассистентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко