Клинико-электрокардиографическая классификация сердечных аритмий и блокад

(по М.С. Кушаковскому, Н.Б. Журавлевой, 1984)

1. Нарушения образования импульса.

А. Автоматические механизмы.

Изменения или нарушения автоматизма синусового узла - первичного водителя ритма сердца:

• Ускоренный синусовый ритм (синусовая тахикардия);

• Медленный синусовый ритм (синусовая брадикардия);

• Нерегулярный синусовый ритм (синусовая аритмия);

• Ригидный синусовый ритм;

• Остановка (отказ) синусового узла;

• Синдром слабости синусового узла (СССУ).

Проявление или изменение автоматизма латентных водителей ритма:

• Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;

• Укоренные выскальзывающие комплексы или ритмы;

• Атриовентрикулярная диссоциация;

• Миграция наджелудочкового водителя ритма.

Б. Неавтоматические механизмы.

Возвратный (повторный) вход и повторно-круговое движение импульса (re-entry).

Пусковая, осцилляторная активность клеточных мембран:

• Экстрасистолия (преждевременные импульсы);

• Реципрокные комплексы и ритмы;

• Пароксизмальные и хронические тахикардии;

• Фибрилляция и трепетание предсердий;

• Фибрилляция и трепетание желудочков.

II. Нарушения и аномалии проведения импульса.

А. Блокады;

• Синоаурикулярные блокады;

• Межпредсердные и внутрипредсердные блокады;

• Атриовентрикулярные блокады;

• Внутрижелудочковые блокады.

Б. Преждевременное возбуждение желудочков:

• Синдром WPW;

• Синдром укороченного интервала Р-Q.

III. Комбинированные нарушения образования и проведения

импульса.

• Парасистолия.

• Эктопическая активность центров с блокадой выхода.

Классификация основных клинических форм аритмий

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):

• Наджелудочковые.

• Желудочковые.

1. Ускоренные эктопические ритмы:

• Предсердный.

• Ритм атриовентрикулярного соединения.

• Идиовентрикулярный.

3. Тахиаритмии:

Наджелудочковые:

- синусовая тахикардия;

- предсердная тахикардия;

- фибрилляция предсердий;

- трепетание предсердий;

- атриовентрикулярные тахикардии;

- атриовентрикулярные узловые тахикардии;

- атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Желудочковые:

- желудочковые тахикардии;

- трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Дисфункция синусового узла:

• Синусовая брадикардия.

• Синоатриальная блокада II степени.

5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:

• Атриовентрикулярные блокады.

• Внутрижелудочковые блокады.

• Предвозбуждение желудочков.

Также, согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и комбинированные аритмии. Наиболее частые нарушения функции автоматизма – это синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма;

Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков. К нарушениям проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков. Наиболее сложные – комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.

Кроме того, все тахиаритмии разделяют на два типа:

• Тахикардия с узким комплексом QRS (≤ 120 мс); наиболее часто – это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия или ортодромная тахикардия при синдроме WPW. Купируют ее осторожно, внутривенно вводят верапамил, пропранолол или дигоксин.

• Тахикардия с широким комплексом QRS (> 120 мс). Часто антидромная тахикардия при антероградном проведении через дополнительный путь при синдроме WPW, может сочетаться с фибрилляцией предсердий и очень высокой (>250 ударов/мин) частотой сокращения желудочков, а также желудочковая тахикардия. При нестабильной гемодинамике показана немедленная кардиоверсия. Медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно.

К злокачественным аритмиям относятся фибрилляция и асистолия желудочков, полиморфная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия с широким комплексом QRS при синдроме WPW, резко выраженная брадикардия при СССУ, предсердно-желудочковая блокада. Указанные аритмии могут вызвать критические нарушения гемодинамики и являются причиной внезапной смерти.

К потенциально злокачественным относятся аритмии, способные вызвать значимые гемодинамические нарушения и негативно влиять на жизненный прогноз. К таким аритмиям относятся пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, с частыми, тяжело протекающими приступами; пароксизмальная, транзиторная или постоянная мерцательная аритмия; желудочковая тахикардия; брадиаритмии со значительным урежением ритма.

Доброкачественные аритмии не вызывают серьезных гемодинамических расстройств и не влияют на жизненный прогноз, но могут быть причиной тягостных субъективных ощущений. К доброкачественным аритмиям можно отнести экстрасистолию, синусовую тахи- и брадиаритмию, миграцию водителя ритма, предсердную блокаду, ускользающие сокращения и ритмы.

АВ-блокады осложняют течение тяжелых органических заболеваний сердца: ИБС, хронической ревматической болезни, врожденных и приобретенных пороков сердца, миокардитов, опухолей сердца, дегенеративных изменений проводящей системы - болезнь Лева (кальцификация и склероз фиброзного остова сердца с вовлечением клапанного аппарата) и болезнь Ленегра (дегенеративно-склеротические изменения проводящей системы).

Полная АВ-блокада может быть врожденной и наследственой. О врожденной АВ-блокаде следует думать в тех случаях, когда ее находят с рождения или у молодых людей без ревматизма, дифтерии или другой инфекции в анамнезе. Врожденная АВ-блокада в 30-50% случаев сопутствует врожденным порокам сердца. Для наследственной полной АВ-блокады характерно позднее начало – в возрасте 30-60 лет. Перед ее возникновением обычно наблюдаются блокады ножек пучка Гиса, синусовая брадикардия, нарушения сердечного ритма.

Основные синдромы со стороны ССС при НРС:

• кардиалгический

• аритмический

• изменение регуляции АД (гипертензия, гипотензия)

Основные синдромы со стороны ЦНС при НРС:

• цефалгический

• эмоционально аффективных расстройств

• астено-невротический

Основными методами лечения аритмий являются:

• применение антиаритмических лекарственных препаратов;

• электрическая стимуляция сердца (учащающая, урежающая, программированная);

• электроимпульсная терапия (кардиоверсия, дефибрилляция);

• хирургические способы (катетерное вмешательство, операции на открытом сердце, имплантация ЭКС, кардиовертера/дефибриллятора).

Лечебные мероприятия у больных с аритмиями должны включать:

- этиологическую терапию (лечение основного и/или сопутствующих заболеваний);

- базисную терапию (устранение факторов, способствующих возникновению нарушений ритма сердца – коррекция электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии и т.д.);

- специальную антиаритмическую терапию.

Показания к проведению антиаритмической терапии:

• субъективная непереносимость аритмии;

• выраженные нарушения гемодинамики;

• неблагоприятное прогностическое значение аритмии.

Целью антиаритмической терапии является: подавление аритмии, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.