Задача № 1

Больной Ж., 1 год 2 мес, болен в течение 10 дней. Госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где получал лечение по поводу ОКИ, вызванной Sh. flexnery 2а. Через 7 дней после поступления в стационар и через 2 дня после отмены антибиотиков у ребенка вновь повысилась температура тела, появился разжиженный стул частотой 9 раз в сутки, отмечалась трехкратная рвота. Он стал вялым, отказывался от еды, появились рвота «кофейной гущей», вздутие живота.

Объективно: Сознание угнетено до сопора. Ребенок адинамичен, мышечный тонус снижен. Кожа серого цвета с наличием распространенного мраморного рисунка. На ощупь определяется пастозность кожи и подкожной клетчатки, складка кожи расправляется замедленно. Дыхание поверхностное, с обеих сторон грудной клетки прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания – 48 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ЧСС – 156 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, перистальтика не прослушивается. Кожа на животе лоснится. Пупок сглажен. Над всей поверхностью живота перкуторно определяется тимпанит. Мошонка отечна, цианотична. Стула нет в течение 16 ч. Через зонд из желудка выделяется жидкость типа «кофейной гущи».

Рентгенологически: свободного газа в брюшной полости нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты, имеются множественные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Кровь: эритроциты – 3.3 10¹²/л, гемоглобин – 116 г/л, тромбоциты - 18010⁹/л, лейкоциты – 11.410⁹/л, палочкоядерные – 38%, сегментоядерные – 32 %, лимфоциты – 26%, моноциты – 4%. СОЭ – 22 мм/ч.

Содержание мочевины – 14.4 ммоль/л, ПСМ – 1.200 усл.ед., аммиака – 320 мкмоль/л, натрия – 130 ммоль/л, калия – 3 ммоль/л, Рсо₂ – 49 мм рт.ст.

При бактериологическом исследовании кала выделены культуры Sh. Flexnery, клебсиелла, St. Aureus.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Мероприятия по декомпрессии ЖКТ.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации.

4. Коррекция водно-электролитного обмена.

5. Препараты для нейровегетативной блокады.

6. Препараты для медикаментозной стимуляции кишечника.

7. Методика проведения электростимуляции перистальтики кишечника.

8. Препараты для антибактериальной терапии.

9. Показана ли иммунотерапия?

10. Необходимо ли в данном случае назначение парентерального питания?.

Эталон №1

1. Диагноз: Смешанная шигеллезная, клебсиеллезная и стафилококковая инфекция, тяжелая степень тяжести, полиорганная недостаточность, токсемия III степени, парез кишечника III степени.

2. Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки в прямую кишку).

3. Обязательное проведение гемосорбции в объеме перфузии 1-2 ОЦК или плазмафереза в объеме 0.5 ОЦК в 1-е сутки. Процедуры повторяются при необходимости ежедневно или через день до разрешения пареза кишечника.

4. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 1.0-1.5 физиологической потребности при адекватном диурезе (1-3 мл/кг в 1 ч). Калиевая терапия: внутривенное капельное введение КСl в суточной дозе 3-5 ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы каждые 6-12 ч. Препарат вводят с раствором глюкозы при обязательном условии, чтобы его конечная концентрация в растворе не превышала 1%. Плазмозамещение свежезамороженной плазмой.

5. Нейровегетативная блокада: дроперидол, пипольфен, аминазин в комбинации с реланиумом, седуксеном; при неэффективности вышеперечисленных препаратов возможна перидуральная лидокаином.

6. Стимуляция перистальтики кишечника прозерином (0.05-0.10 мл/год жизни), питуитрином – 0.1 мл/год или другими препаратами внутривенно или подкожно, повторяя 2-3 раза в день.

7. Электростимуляция перистальтики кишечника с помощью аппаратов «Амплипульс», «Эндотон» с накожным расположением электродов модулированным токами силой 15-50 МА, частотой 5 Гц и длительностью сеанса 15-20-30 мин, ежедневно.

8. Антибактериальная терапия (амикацин, тимектин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или меронем).

9. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)

10. Необходимо парентеральное питание.