Контрольные вопросы для самоконтроля:

1. Понятие об иммунитете, иммунном ответе?

2. Расскажите об иммунокомпетентных клетках.

3. Перечислите органы иммунной системы

4. Опишите механизмы врожденного иммунитета.

5. Характеристика клеточного иммунитета.

6. Характеристика гуморального иммунитета.

7. Определение, понятие главного комплекса гистосовместимости.

8. Классификация первичных иммунодефицитов.

9. Патогенез вторичных иммунодефицитов.

10. Понятие аллергена.

11. Принципы диагностики аллергических состояний.

12. Общие принципы лечения аллергических болезней.

13. Этиология и патогенез аутоиммунных заболеваний.

14. Принципы иммунотропной терапии.

«САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО с ВИЧ-инфекцией»

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на ВИЧ-инфекцию выставить предварительный диагноз, назначить необходимую терапию.

1. Провести обследование больного с ВИЧ-инфекцией, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие анамнеза.

3. При осмотре определить характерные признаки стадии заболевания.

4. При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные, серологические и инструментальные методы исследования.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для самостоятельного разбора:

Алгоритм разбора задач.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план лечения и обследования.

4.Укажите основные звенья патогенеза этого заболевания.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Ситуационная клиническая задача

Больной К., 33 лет, болен 7 лет. Обратился с жалобами на слабость, головокружение, прогрессирующее похудение на 15 кг (с 70 кг до 55 кг) за последние 3 года, частые ОРЗ (до 4 раз в год), периодический субфебрилитет, потливость и диарею, появление на коже правой ноги узелков фиолетового цвета. Из анамнеза: женат; 6 лет назад эпизодически употреблял наркотики; в настоящее время употребление наркотиков категорически отрицает. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,5 С. Пониженного питания. Кожа бледная, на правой голени – 3 узелка фиолетового цвета, 1-1,5 см в диаметре, четко отграниченные от окружающей ткани. Слизистая ротоглотки физиологична, налетов нет. Пальпируются передне-шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы 1,0 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 90 уд/мин. АД 100/60 мм Hg. Живот мягкий, б/б во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча без изменений. Стул жидкий. ОАК: Hb = 115 г/л, эр. = 4,0 х 10¹²/л, ЦП = 0,85, тром. = 180 х 10⁹/л, лей. = 4,0 х 10⁹/л, пал. = 5%, сег. = 70%, эоз. = 2%, лим. = 15%, мон. = 8%, СОЭ 3 мм/ч. Иммунограмма: CD4+ = 300/мкл.

Вопросы:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Как подтвердить этиологию заболевания.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Решить вопрос об этиотропной терапии.

6. Перечень индикаторных для заболевания состояний 1 группы.

7. Химиопрофилактика заражения плода от инфицированной матери во

время беременности.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4б (вторичных заболеваний, фаза прогрессирования на фоне отсутствия противоретровирусной терапии). Саркома Капоши, локализованная форма?» поставлен на основании анамнеза (6 лет назад эпизодически употреблял наркотики), клиники (прогрессирующее развитие заболевания со слабостью, головокружением, прогрессирующим похудением на 15 кг за последние 3 года, частыми ОРЗ (до 4 р./год), периодическим субфебрилитетом, потливостью и диареей, появленим на коже правой ноги узелков фиолетового цвета), результатов иммунограмы (снижение количества CD4+ клеток).

2. Дополнительные методы обследования – ИФА на ВИЧ, бак. посев кала, гистологическое исследование узелков на правой голени, обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой.

3. В России стандартной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением специфичности результатов в реакции иммунного блоттинга (ИБ). ИБ определяют антитела к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, р24, р55, р17). При наличии антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ результат ИБ считается положительным, к 1 гликопротеину и/или к каким-либо протеинам ВИЧ – сомнительным. Однако, в ранние сроки и в терминальную стадию болезни антитела могут отсутствовать. Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, который позволяет верифицировать ВИЧ на всех стадиях болезни. Вирусологические методы используют в научных целях.

4. Дифференциальный диагноз – с кишечными инфекциями, заболеваниями, сопровождающимися длительной лихорадкой (сепсис, тифопаратифозные заболевания, бруцеллез), полилимфаденопатией.

5. Проведение этиотропной терапии в данном случае необходимо, т.к. есть абсолютные показания (стадия 4б в фазе прогрессирования независимо от количества CD4+). Можно использовать следующую схему: фосфазид (внутрь 0,4 2 р./сут.) + диданозин (внутрь 0,2 2 р./сут.) + невирапин (внутрь 0,2 2 р./сут.).

6. СПИД-индикаторные заболевания 1 группы: 1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов; 2) внелегочный криптококкоз; 3) криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.; 4) ЦМВ-поражения различных органов, помимо печени, селезенки и л/у у больного старше 1 мес.; 5) инфекция, обусловленная ВПГ, проявляющаяся язвами на коже и слизистых, которые персистируют более 1 мес., а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности у больного в возрасте старше 1 мес.; 6) генерализованная саркома Капоши; 7) лимфома головного мозга (первичная) у больных до 60 лет; 8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей до 12 лет; 9) диссеминированная инфекцтя, вызванная атипичными микобактериями (комплекса М. avium intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных л/у, л/у корней легких; 10) пневмоцистная пневмония; 11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; 12) токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

7. Химиопрофилактика (ХП) заражения плода от инфицированной матери во время беременности осуществляется независимо от наличия показаний для противоретровирусной терапии, начиная со срока 26 нед. Если ВИЧ инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, ХП начинается как можно раньше. Схема: зидовудин (внутрь 0,2 3 р./сут.) на весь последующий срок беременности; при плохой переносимости зидовудин заменяется фосфазидом (внутрь 0,2 3 р./сут.) также на весь последующий срок беременности.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной Ж., 40 лет, болен в течение многих лет, за мед. помощью не обращался. Поступил в стационар с сильным истощением (похудел за последние 3 года на 20 кг, т.е. с 65 кг до 45 кг), желобами на лихорадку до 38,2 С, сильную слабость, головокружение, потливость, изжогу, диарею, кашель, одышку, появление на теле и ногах узелков темно-фиолетового цвета. Из анамнеза: разведен; имеет многочисленные половые связи без предохранения. Объективно: состояние тяжелое. Сильное истощение. Кожа бледная, на теле и ногах – многочисленные узелки темно-фиолетового цвета, до 1,5 см в диаметре, б/б при пальпации, четко отграниченные от соседних участков кожи. В углах рта – заеды. В ротовой полости – обширные белесоватые налеты. Пальпируются передне-шейные, подмышечные, локтевые и паховые л/у, 1,0 см диаметром, б/б, без периаденита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, над нижними отделами правого легкого – мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 90 уд/мин. АД 100/60 мм Hg. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на +1 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча без изменений. Стул жидкий, до 3 раз в сут., обильный, водянистый. ФГДС: явления эзофагита.Рентген. легких: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. Бак. исследование: кандидоз ротовой полости и пищевода, в мокроте – цисты P. сarinii, в кале – цисты криптоспоридий. Гистология узелков на коже: саркома Капоши. Иммунограмма: CD4+ = 150/мкл.

Вопросы:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Как подтвердить этиологию заболевания.

3. Этиотропная терапия.

4. Этиотропное лечение вторичных оппортунистических заболеваний.

5. Этиология заболевания.

6. Клиника церебрального токсоплазмоза.

7. Химиопрофилактика заражения ребенка от инфицированной матери во время родов.

Ситуационная задача №2

Больной Н., 18 лет, обратился с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов в течение 5 месяцев. Из анамнеза: в/в наркоман в течение 6 мес. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологичны. Пальпируются передне-шейные, подмышечные, локтевые и подколенные лимфатические узлы до 1 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 70 уд/мин. АД 120/80 мм Hg. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски. ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 4,5 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тром. = 200 х 10⁹/л, лей. = 4,2х 10⁹/л, пал. = 3%, сег. = 67%, эоз. = 1%, лим. = 21%, мон. = 8%, СОЭ 3 мм/ч. Иммунограмма: CD4+ = 512/мкл. ИФА: анти-HIV сумм. (+).

Вопросы:

1. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

2. Какова дальнейшая диагностическая тактика с учетом результатов

ИФА?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Решить вопрос об этиотропной терапии.

5. Патогенез заболевания.

6. Современная Российская клиническая классификация заболевания.

7. Лечение и профилактика криптококковой инфекции.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры

2. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском/ Под ред. Н.Д. Ющука, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

Дополнительная литература:

1. Дунаев П. Д. Роль цитокинов в репликации ВИЧ-1 и регуляции апоптоза лимфоцитов при ВИЧ-инфекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.36 /ГОУ ВПО Казанский гос. мед. ун-т ФАЗ и СР - Казань. 2009. - 21 с.

2. А.А. Ярилин. Иммунология: Учебник, второе издание. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010г-752с.

3. Файзуллина Л. А. Клиническое и цитокиновое обоснование применения метилпреднизолона в комплексной терапии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05, 14.00.10 /ГОУ ВПО "Башкирский гос. мед. ун-т ФАЗ и СР" - Уфа. 2009. - 23 с.

4. Нежинская Г. И. Противовоспалительная роль холинергической и серотонинергической систем при шоке /Г. И. Нежинская, А. Л. Владыкин, Н. С. Сапронов //Патолог. физиология и эксперим. терапия. - 2010. - № 2. - С. 7-10.

1. Особенности продукции цитокинов при менингококковой инфекции у детей /Л. Н. Мазанкова и др. //Дет. инфекции. - 2010. - № 1. - С. 17-22.