4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. . Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. . Определите показания к госпитализации.

3. . Назначьте дополнительные методы обследования.

4. . Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. . Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. . Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная И., 21 год, студентка института, 05.02 вызвала «скорую помощь» в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела утром 4.02 остро, когда появилось, першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5⁰С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол.

На следующий день внезапно появился озноб, рвота, температура тела повысилась до 39,5С, усилилась головная боль, ломота в теле, боль в суставах, заметила сыпь па туловище и нижних конечностях. В институте, где учится больная, имеются студенты, больные ОРЗ, которые продолжают посещать занятия.

При осмотре: состояние тяжёлое, адинимична, температура тела 39,2⁰С. На туловище и нижних конечностях геморрагическая сыпь неправильной формы, в центре некроз. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 удара в мин., ритмичный, АД 90/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

3) Эталон ответов:

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ I степени.

Обоснование диагноза: острое начало заболевания; данных эпид. анамнеза (контакт с больными ОРЗ); развитие синдрома назофарингита, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома (повышение температуры тела), на коже туловища и нижних конечностей появление геморрагической сыпи неправильной формы с некрозами в центре, гемодинамических нарушений.

2. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Показана госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

3. Диагностика: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, амилаза), электролиты и КЩС крови, анализ СМЖ, РЛА для выявления антигена менингококка в крови и СМЖ.

4. Дифференциальная диагностика проводится с сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, токсико-аллергической сыпью, острым лейкозом.

5. Лечение: Режим строгий постельный. Стол ОВД (при коме, проведении ИВЛ – зондовое и парентеральнре питание).

Этиотропная терапия: бензилпенициллин в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы с интервалом в 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. Высокоэффективен цефтриаксон. Взрослым назначают 4 г однократно, но не более 4 г/сут. Другим альтернативным препаратом является хлорамфинекол в дозе 80-100 мг/кг в сутки в 2-3 приема.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (при ИТШ режим форсированного диуреза. Применяют криоплазму, 5-10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь. Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД, оптимален режим умеренной гемодилюции), стабилизация гемодинамики (преднизолон 3-5 мг/кг, допамин в минимальных дозах), борьба с гипоксией (ингаляции кислорода до 6л/мин.), коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений.

2. Выписка после клинического выздоровления и 2 отрицательных бак. посевов мазков из носоглотки.