Задача №1

Больной М., 30 лет, поступил в инфекционную больницу 27.07. на машине «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела в течение недели до 39^оС, сильную головную боль, головокружение, слабость. Заболел неделю назад остро с повышения температуры до 38,8°С, резкой слабости, разбитости, боли в мышцах, особенно в икроножных. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРЗ. Состояние не улучшалось. На 7-ой день заболевания появилась тошнота, была однократная рвота, усилилась головная боль и головокружение, в связи с чем вызвал «Скорую помощь». За неделю до заболевания отдыхал на озере, купался, рыбачил.

При осмотре: состояние тяжелое, больной вялый, сознание ясное. Выявлены положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Очаговой симптоматики нет. Лицо одутловатое, гиперемировано, склеры инъецированы, температура тела 39,5°С. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 84 удара в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация чувствительна. Печень 13-12-9 см по Курлову, край её на 2 см ниже реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. При пальпации мышц отмечается болезненность, особенно сильно выраженная в икроножных мышцах.

При люмбальной пункции прозрачный ликвор вытекает под давлением.

В общем анализе крови: Эр – 4*10¹²/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 20,2*10⁹; п/я – 9%, с/я – 56%, эоз. – 5%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 42 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – 0,52 г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры (+++), эр – 3-7 в п. зр, лей – 6-12 в п. зр.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснование диагноза.

2. Путь заражения

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Опишите изменения ликвора при лептоспирозном менингите.

5. Назначьте обследование.

6. Назначьте лечение.

7. Правила выписки и диспансерного наблюдения.

Эталон решения

1. Ds: лептоспироз, безжелтушная форма, менингит, тяжелой степени тяжести.

Обоснование: острое начало, эпиданамнез (купание в озере), интоксикационный синдром, гепатомегалия, поражение почек, менингит, боли в икроножных мышцах.

2. При купании в озере.

3. Дифференциальная диагностика: ГЛПС, псевдотуберкулез, грипп, серозные менингиты другой этиологии (паротитный, энтеровирусный, туберкулёзный, орнитозный), менингеальная форма клещевого энцефалита.

4.Ликвор: повышение уровня белка, положительные реакции Панди, Апельта, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз.

5.ОАК (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево); ОАМ (белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры).

Определение в сыворотке крови мочевины, креатинина, билирубина, АлАТ, АсАТ, коагулограмма. Бактериологическое (посев крови, мочи, ликвора) и серологическое исследование. Микроскопия ликвора в тёмном поле.

6. Лечение: госпитализация в инфекционную больницу, постельный режим.

А)Клафоран 4-6 г в сутки в.в. 10 дней;

Б)инфузионная терапия 75% от физиологической потребности. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0 мл; раствор глюкозы 5% - 200,0 мл; сульфат магния 25% - 10,0 мл; дексаметазон 12 мг; эуфиллин 2,4% - 10 мл; фуросемид 1% - 2,0 мл, диакарб по 1 таблетке утром.

7. Правила выписки: больной выписывается после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, размеров печени, исчезновении менингеальных симптомов), санации ликвора и нормализации лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, креатинина и др.).

Диспансеризация в течение 6 месяцев с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога. Осмотры и лабораторные обследования 1 раз в 2 месяца.