2. Ответить на вопросы для самоконтроля:

1. Клинические критерии разных степеней дисбактериоза.

2. Назовите показания для госпитализации детей с ОКИ.

3. Особенности диетической коррекции при оки у детей.

4. Показания для назначения антибиотиков, схемы лечения (характеристика стартовых АБ, препаратов АБТ выбора и резерва).

5. Базисная, этиопатогенетическая и симптоматическая терапия ОКИ у детей.

6. Принципы восстановления эубиоза у детей, перенесших ОКИ.

7. Определения – пробиотики, пребиотики, эубиотики.

8. Показания к назначению бактериофагов.

9. Показания для ферментных препаратов в лечении дисбактериоза.

10. Критерии эффективности терапии дисбактериоза биопрепаратами.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ:

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой.

Дисбактериоз у детей. Значение микробиоценоза кишечника

Наиболее сложным биотопом микробиоценоза является кишечная кооперация, представленная различными популяциями микроорганизмов. Микробиоценоз кишечника - очень важная система организма, выполняющая или регулирующая многочисленные его функции по поддержанию гомеостаза.

ФУНКЦИИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА:

1. обеспечение колонизационной резистентности

2.формирование иммунного ответа

3.переваривание пищи

4.регуляция моторной функции кишечника

5. дезинтоксикация

Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является обеспечение колонизационной резистентности, которая предотвращает заселение организма посторонними микробами. При снижении колонизационной резистентности происходит увеличение числа и спектра патогенных бактерий, возникает возможность развития инфекционного процесса. Интересно, что колонизационная способность микроорганизмов, (в частности, лактобактерий) строго специфична в отношении конкретного индивидуума. Исследования на добровольцах показывают, что аутомикроорганизмы обеспечивают очень быстрое восстановление нормального состояния микрофлоры кишечника.

Слизистая кишечника покрыта биопленкой, внутри которой устойчивость бактерий к неблагоприятным воздействиям обеспечивают клеточный муцин и бактериальный полисахарид, заключающие матрикс микроколонии бактерий и простейших. Неиммобилизованные бактерии имеют устойчивость во много раз ниже, чем при колонизационной резистентности.

Хорошо известна иммуномодулирующая функция микрофлоры кишечника. Становление иммунного ответа формируется в первые часы неонатального периода под влиянием микрофлоры. При отсутствии микроорганизмов происходит уменьшение глубины крипт слизистой кишки, снижение высоты ворсин, истончение собственной пластины, уменьшение пейеровых бляшек. При их участии выделяются лизоцим и другие адъювантно-активные соединения, которые стимулируют иммунную систему организма.

Микроорганизмами осуществляются физиологические, биохимические процессы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) по перевариванию и всасыванию пищи. Метаболизм белков, углеводов, жиров, продукция витаминов, гормонов, ряда биологических аминов поддерживают функциональные возможности всего организма и, в частности, ЖКТ. Моторная функция кишечника регулируется также микробной флорой, которая осуществляется через ряд механизмов: образование и ингибирование субстанций типа брадикинина; продукция простагландинов бактериального происхождения; изменение метаболизма желчных кислот с образованием метаболитов, ускоряющих моторику. Образующиеся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов амины - гистамин, брадикинин - регулируют сфинктерную деятельность ЖКТ.

Разнообразные неблагоприятные воздействия вызывают изменения иммунного ответа и поэтому могут влиять на качественные и количественные характеристики нормальной флоры кишечника Детоксикационная деятельность кишечной микробной флоры осуществляет защиту от ксенобиотиков: пестицидов, аминов, солей тяжелых металлов, многих лекарственных средств, нитратов и пр. Известен ряд бактерий, имеющих высокую активность нитратредуктазы (пропионибактерии, пептококки, вейлонеллы, грамотрицательные энтеробактерии и другие), которые предотвращают развитие метгемоглобинемии при высоком содержании нитратов. Особенно это важно у детей раннего детского возраста, имеющих высокую долю фетального гемоглобина.

Метаболические детоксикационные процессы протекают с участием преимущественно реакций гидролиза и восстановления, с биотрансформацией, приводящей к образованию нетоксических продуктов и ускорению элиминации.

Микрофлора пищевода и желудка у здоровых детей не бывает стабильной и постоянной, поскольку тесным образом связана с характером принимаемой пищи. Пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие бактерии представляют микробный мир полости рта. Микробный спектр желудка беден. В основном он представлен кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативно анаэробными бактериями родов Lactobacillus (лактобациллы), Streptococcus (стрептококки), Staphylococcus (стафилококки), Micrococcus (микрококки), хеликобактерами и устойчивыми к кислоте дрожжеподобными грибами, располагающимися на поверхности эпителиального пласта в толще желудочной слизи. Высоко бактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как просветная микрофлора, попадающая в желудок в составе пищевого комка, погибает в течение 30 мин.По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение pH среды, в связи с этим каждый последующий биотип пищеварительной системы имеет достоверное увеличение количества факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий с одновременным уменьшением числа аэробных бактерий.

Микрофлора тонкой кишки достаточно проста и немногочисленна. В двенадцатиперстной, тощей и проксимальном отделе подвздошной кишки доминируют стрептококки и лактобациллы, а важнейшей бактериологической характеристикой этих биотипов является полное отсутствие облигатно-анаэробных бактерий и многочисленных представителей семейства Enterobacteriaceae (энтеробактерий). Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно.

Состав микрофлоры дистального отдела подвздошной кишки существенно отличается от описанных выше биотопов. Во-первых, возрастает общее число бактерий – 106 микробных клеток в 1 г, во-вторых, внутри просветная микрофлора превалирует над пристеночной, в-третьих, важной экологической особенностью данного биотопа является приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий (энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, вейонеллы, бифидобактерии).

   Два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа, какими является тонкая и толстая кишка, отделяет эффективно функционирующий барьер – valva ileocecalis (баугиневая заслонка), которой открывается и закрывается наподобие привратника, пропускает содержимое кишечника только в одном (аборальном) направлении и удерживает обсемененность кишечной трубки в количествах, необходимых здоровому организму. Такие состояния, как баугинит, наличие свища между толстой и тонкой кишкой, хирургическое удаление илеоцекального угла с илеоцекальным клапаном могут привести к избыточной колонизации тонкой кишки. Существуют и другие факторы, способствующие избыточному росту микрофлоры тонкой кишки: применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-рецепторов гистамина в высоких дозах и длительно, атрофический гастрит, дивертикулиты тонкой кишки, кишечная непроходимость, нарушения моторики кишки.

   Биотопом с высокой степенью микробной обсемененности (более четырехсот видов микроорганизмов) является толстая кишка. В основном это облигатно-анаэробные палочки (бифидобактерии и бактероиды), на долю которых приходится 90% всех микроорганизмов. Остальные 10% составляют аэробные и факультативно-анаэробные бактерии: кишечная палочка, лактобактерии, энтеробактерии, стрептококки и спороносные анаэробы. Количество обсеменяющих каждый биотоп толстой кишки микроорганизмов увеличивается. Так, если в проксимальном участке восходящей ободочной кишки общее число бактериальных клеток составляет 10⁸–10⁹ в 1 г, то в прямой кишке этот показатель оказывается равным 10¹¹–10¹² бактериальных клеток в 1 г, причем доминирование внутрипросветной микрофлоры над мукозной в дистальном направлении становится все более выраженным.

   Плотность бактерий в различных отделах ЖКТ составляет :

• желудок – менее 1000 в мл;

• тощая кишка – менее 10 000 в мл;

• подвздошная кишка – менее 100 000 в мл;

• ободочная кишка – менее 1 триллиона в мл.

   Состав микрофлоры кишечника меняется в течение жизни человека. В момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма, т.е. значительная колонизация плода микробами начинается уже в течение родов, закончив тем самым его стерильное внутриутробное существование. При физиологических родах источником первичной контаминации плода становятся родственные в антигенном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, а также кишечника и кожи матери, т.е. микробное заселение ребенка в процессе родов является первым этапом формирования его микробиоценоза. Учитывая этот факт, отработаны практические рекомендации по коррекции вагинальной флоры беременной женщины в последнем триместре беременности с помощью бактерийного препарата "Желемик", представляющего собой лиофилизированные живые лактобактерии, выделенные из влагалища здоровых женщин. С этой точки зрения, излишняя забота о "стерильности" условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Эра антибиотиков, при условиях их неконтролируемого использования, также внесла свой существенный вклад в рост количества дисбиозов. Развивая далее идеи микробиологической эндоэкологии, можно предположить, что рождение ребенка путем кесарева сечения также дает определенное количество дисбиозов. В общем, с этой точки зрения, плацентацию и длительное эмбриональное развитие в утробе матери необходимо рассматривать как ценнейший эволюционно приобретенный механизм длительной адаптации плода и его иммунологического аппарата к микрофлоре матери и семьи, с которой он встретится после рождения. Наши медицинские работники удивляются тому, как широк доступ мужа и родственников к новорожденному и матери в роддомах США. Больше всего удивляет отсутствие при этом отрицательных последствий для ребенка в смысле инфекции. В России, на фоне почти полного запрета на любые контакты, роддома "цветут". В чем причина? По-видимому, одна из причин в том, что новорожденный, лишенный полезной и защитной для него микрофлоры матери и семьи, обсеменяется чуждой его организму микрофлорой медицинского персонала, т.е. второй источник получения микроорганизмов – госпитальная среда, которая в большей степени влияет на формирование микробиоценозов организма новорожденного из-за незрелости и несовершенства его иммунной системы.

Доказано, что на протяжении первых пяти дней жизни ребенка происходит вытеснение штаммов микроорганизмов, полученных от матери в процессе родов, и интенсивная колонизация кишечника госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, в частности Klebsiella pneumoniae. Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются, позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвигается во времени, в микробиоценозе кишечника почти в равных соотношениях находятся кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и лактобактерии. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями.

   Другими словами, в жизни ребенка можно выделить два наиболее критических момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника.

Первый – при рождении ребенка и второй – когда младенца отлучают от груди. В связи с существенным качественным изменением характера питания в достаточно сжатые сроки происходят выраженные качественные и количественные изменения в составе микрофлоры кишечника.     В то же время, по нашему мнению, дисбактериоз и дисбиоз – разные понятия.

Дисбактериоз – это микробиологическая оценка изменения состава и количественного соотношения в микробиоценозе ЖКТ.

Дисбиоз – более общее понятие: это микробиологический дисбаланс в организме, который со временем проявляет себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний. Дисбиоз не может употребляться в качестве основного диагноза, всегда вторичен и не имеет специфических клинических эквивалентов, именно поэтому мы говорим не о лечении, а о коррекции этого состояния. Основные причины дисбактериоза кишечника:

• заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др)

• нерациональное питание ребенка (особенно, в первые месяцы жизни)

• антибиотикотерапия (особенно, в первые дни жизни).

• особенности иммунной системы

Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием.

Первопричина - дисбактериоз кишечника - изменение внутренней среды кишки - нарушение пищеварительных процессов - повреждающее действие на кишечную стенку - мальабсорбция

Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий.

Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991) Первая степень - латентная фаза дисбиоза проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры.Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.

Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитрат-ассимилирующих вариантов. При этом, на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Кандида. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков в этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное, чем постоянное.  Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо - спорадически жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула. иногда может отмечаться тошнота.

Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.

Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторчики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто, зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.

Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий. Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника в значительной степени определяются локализацией изменений. Дисбактериоз тонкой кишки - синдром избыточного бактериального роста (обсеменения), чаще характеризуется диареей и формированием синдрома нарушенного кишечного всасывания с самыми разнообразными отклонениями в гомеостазе.

Дисбактериоз толстой кишки может не иметь клинических проявлений. В ряде случаев описывают связь запоров с нарушениями микрофлоры. Может формироваться тяжелое заболевание - псевдомембранозный колит.

Диагностика дисбактериоза кишечника.

• клинические признаки

• исследовании микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования - наиболее точный метод, однако в силутехнических сложностей не может быть повседневным

• определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный.

Рекомендуемый алгоритм коррекции дисбактериоза кишечника.

1. Выявление дисбактериоза кишечника (клинически, микробиологически)

2. Определение основной причины дисбактериоза кишечника.

3. Лечебные мероприятия:

   1. Лечение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника.

   2. Лечение дисбактериоза кишечника:

Пути коррекции дисбактериоза кишечника.

Питание

Адекватное, соответствующее возрасту ребенка, сбалансированное питание при нормальном функционировании органов и систем предотвращает развитие дисбиозов. При изменениях микрофлоры необходима коррекция питания с учетом моторики, секреторных изменений ЖКТ, ферментативной активности пищеварительного тракта и дополнительным введением витаминно-минеральных комплексов. В настоящее время широкое распространение получает так называемое функциональное питание. При функциональном питании употребляются готовые пищевые продукты, в которые добавляют биопрепараты, антиоксиданты, каротиноиды, ферменты и другие субстраты. Для детей раннего возраста широко применяются адаптированные смеси, обогащенные представителями микрофлоры, - (Малютка), (Биолакт адаптированный), (Бифидок), (Бифилин), (Бифидолакт), (Бифилайф), (Виталакт) и ряд других. Во многих случаях оправдывает себя применение сухой смеси (Лактофидус), содержащий бифидобактерии и стрептококки, (НАН) с бифидобактериями. Для выхаживания детей в неонатальном периоде разработано функциональное питание в виде лиофилизированного грудного молока, обогащенного Bifidobacterium bifidum.

Большое значение для коррекции микрофлоры кишечника имеют пищевые волокна. Они являются естественными энтеросорбентами и влияют на состав микробоценоза. Микробная флора использует пищевые волокна в качестве субстрата для жизнедеятельности, однако следует помнить, что продукты их метаболизма могут оказывать как физиологическое, так и токсическое действие.

Пищевые волокна (пектины, лигнины, целлюлоза, гемицеллюлоза) содержатся в большом количестве в отрубях, морской капусте, яблоках, моркови, красной рябине и других овощах и фруктах; поступая в толстую кишку, они подвергаются воздействию глюкозидаз. Глюкоза является субстратом для многих анаэробных бактерий. Велика роль и других образующихся метаболитов, среди них молочная кислота, другие короткоцепочечные монокарбоновые кислоты, которые ингибируют патогенную флору и являются субстратом для восстановления кишечного эпителия. Пропионовая кислота регулирует микроциркуляцию толстой кишки через сосудистые сфинктеры, бутират участвует в пролиферации и дифференцировке эпителия кишечника. Пищевые волокна существенно снижают уровень эндогенного гистамина и других биологических аминов, которые реализуют аллергические проявления при болезнях пищеварительной системы. Хорошо зарекомендовали себя препараты лактулозы. Для лечения дисбиозов широко используется нормазе. Препарат высоко эффективен при наличии запоров и аллергического компонента.

В некоторых случаях, при низкой чувствительности к фагам могут использоваться антибактериальные препараты: фуразолидон, хлорофилипт, метронидазол, нифуроксазид, интетрикс, а также антибиотики и группа антигрибковые средства, среди последних следует указать кетоконазол, флюконазол, натамицин.

Комплексная терапия может включать иммуномодулирующие средства, в том числе витамины, стабилизаторы клеточных мембран, микроэлементы.

Результат лечения зависит от эффективности терапии основного заболевания, адекватности выбора комплекса препаратов с учетом не только микробиологических изменений, но и особенностей организма ребенка.