3. Самостоятельная практическая работа. «курация больного с детскими инфекциями (коклюш, паротитная инфекция)

Цель работы: в результате обследования пациента выставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимые диагностические мероприятия и терапию.

1. Провести обследование больного с паротитной инфекцией, коклюшем, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на длительность инкубационного периода, наличие контакта с больными.

3. При осмотре определить характерные признаки заболеваний пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить менингеальные знаки.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), бактериологические и серологические методы исследования.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: В результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования больного.

3. Дифференциальный диагноз

4. Лечение: препараты, длительность их применения.

5. Чем объяснить изменения в состоянии больного.

6. Тактика дальнейшего ведения больного.

2. Пример задачи с разбором по алгоритму

Больной Ш., 20 лет, рядовой, обратился в МСЧ 3.04 с жалобами на припухлость шеи в области правой околоушной железы, боль при открывании рта, сухость во рту, головную боль, слабость.

Заболел накануне вечером, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти справа, боль при открывании рта, слабость, боли в животе.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 37,7°С. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки не гиперемирована. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, Тоны сердца ритмичные. Пульс - 86/мин., ритмичный удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул скудный 2 раза в сутки без патологических признаков. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет. Госпитализирован.

В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5.04. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать.

При обследовании выявлено повышение амилазы крови до 320 г/(ч/л) (норма 16 - 32 г/(ч/л).

7.04 появился озноб, температура тела 39,1°С. головная боль. Ноющие боли в правом яичке, паховой области.

При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована.

1. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. 2. Поражение каких органов возможно при данном заболевании, особенно у взрослых?

3. 3. Какие отдаленные неблагоприятные последствия возможны после перенесения данной инфекции?

4. 4. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Эталон решения

1. Паротитная вирусная инфекция, железиститая форма: правосторонний паротит, правосторонний орхит, острый панкреатит, тяжелая степень тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб на припухлость шеи в области правой околоушной железы, боль при открывании рта, сухость во рту, головную боль, слабость, лихорадку, ноющие боли в правом яичке, паховой области. Обьективных данных: тризм жевательной мускулатуры, в правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится, правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. На основании лабораторных данных: повышение амилазы крови до 320 г/(ч/л).

2. Возбудитель относится к парамиксовирусам. Вирионы полиморфны, округлые вирионы имеют диаметр 120-300 нм. Вирус обладает геммагглютинирующей, нейраминидазной и гемолитической активностью. Нестоек во внешней среде, быстро инактивируется дез.средствами. Источником инфекции является только человек. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни. Механизм передачи – аэрозольный. Восприимчивость высокая, чаще болеют дети. После введения в практику вакцинации заболеваемость сократилась.

3. Воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус проникает в слюнные железы ГЕМАТОГЕННО. Вирусемия является важным звеном патогенеза паротита. Вирус разносится по всему организму, попадая в железистые органы и нервную систему. После перенесённой инфекции остаётся длительный стойкий иммунитет.

4. Классификация:

Типичная форма

• Железистая (поражение слюнных желез, поджелудочной железы, яичка),

• Нервная (серозный менингит, менингоэнцефалит)

• Комбинированная (паротит + менингит и др.)

По степени тяжести лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Атипичная: стёртая и субклиническая.

Течение: гладкое, негладкое.

5. При данном заболевании чаще поражаются железистые органы и ЦНС. Для взрослых наиболее характерен орхит.

6. При развитии орхита в дальнейшем возможно развитие бесплодия. В случае развития менингита, у части больных исходом могут быть парезы, глухота, слепота и т.д.

7. Из лабораторных методов диагностики наиболее информативным считается выделение вируса из крови, смывов из ротоглотки, секрета околоушной железы, спинномозговой жидкости и мочи. Серологические методы (РСК, РТГА) позволяют выявить нарастание титра антител только через 1-3 недели от начала болезни. Диагностическим считается переход отрицательной пробы в положительную или нарастание титра антител в 4 и более раз.

8. Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями слюнных желез: рецидивирующим аллергическим паротитом, болезнью Микулича, камнями в протоках слюнных желез, новообразованиями. Паротитный менингит дифференцируется от серозных менингитов другой этиологии. Важно сочетание менингита с поражением слюнных желез.

9. Диета щадящяя, молочно – растительная. Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами.Наличие орхита является показанием для назначения преднизолона в течение 5-7 дней, начиная с 40-60 мг и уменьшая дозу каждый день на 5 мг.При панкреатите показан папаверин, ингибиторы протеаз, например контрикал в первый день 50000 Ед, затем 3 дня по 25000 Ед, и ещё 5 дней по 15000 Ед. Применяются интерфероны и их индукторы.

10. Специфическая профилактика – живая паротитная вакцина. Неспецифическая. Изоляция больных, своевременная госпитализация. В ДДУ устанавливается карантин сроком 21 день. Дезинфекция в очаге не проводится.