4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач:

-сформулировать предварительный диагноз

-составить план обследования

-провести дифференциальный диагноз

-составить план лечения с написанием листа назначений и обоснования показания к операции и ее предварительному объему

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больной К., 24 лет, при сбрасывании снега с крыши дома упал на забор. Основной удар пришелся на левое подреберье. Через 45 мин. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в хирургический стационар с жалобами на постоянные тупые боли в животе без четкой локализации.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, поведение пассивное, положение в постели произвольное, положительный симптом Биллиса-Грайгсби. Сознание сохранено. Пострадавший стонет, часто зевает, периодически закрывает глаза и закатывает глазные яблоки. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные. Язык подсушен, обложен. Пульс 140 уд/мин., слабого наполнения; АД - 70\40 мм.рт.ст. Живот симметричный, положительный симптом Гейнеке-Лежара. Брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, при пальпации положительный симптом Куленкампфа. По левому флангу живота слабо выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В месте удара положительный симптом Питса-Бэлленса и слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика вялая. При пальцевом ректальном исследовании – незначительная болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

В общем анализе крови: эритроцитов 2,1х10¹²/л; гемоглобин 72 г/л, гематокрит 30%, лейкоцитов 11х10⁹/л. Общий анализ мочи произвести не удалось в виду малого количества.

1. Ваш диагноз. Закрытая тупая травма живота с повреждением внутренних органов: разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение тяжелой степени тяжести, геморрагический шок 3 степени, постгеморрагическая анемия.

2. Механизм травмы, патогенетические изменения гомеостаза? Удар в левую половину живота, сдавление селезенки, разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

3. Лечебная тактика. Проведение противошоковых мероприятий параллельно с подготовкой к экстренной операции – спеленэктомиии, остановки кровотечения.

4. Степень шока, качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии. Степень шока – III. Коллоидно-кристаллоидные растворы в\венно струйно в центральную вену до стабилизации гемодинамики. После определения группы крови и резус-фактора – переливание и эрмассы. Объем: определяется исходя из показаний центральной гемодинамики (А\Д и ЦВД), а также диуреза.

5. Этапы и объем оперативного вмешательства. В\срединная лапаротомия, удаление и реинфузия излившейся в живот крови (при отсутствии повреждений полых органов), ревизия брюшной полости, , мобилизация селезенки, перевязка селезеночных сосудов, контроль гемостаза, санация и дренирование брюшной полости, ушивание опрерационной раны.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Для каждого больного с травмой живота, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, выберите наиболее оптимальный способ завершения операции исходя из сложившейся ситуации:

1. Б-й 24лет, при сбрасывании с крыши дома снега, упал на забор. Основной удар пришелся на левое подреберье. Доставлен бригадой скорой мед. помощи в хирургический стационар, с явлениями внутрибрюшного кровотечения. Экстеренно взят на операцию. При ревизии брюшной полости обнаружен одномоментный разрыв селезенки до ее ворот с профузным кровотечением из глубины раны.

2. Б-й 32 года, в уличной драке получил ножевое ранение в область мезогастрия. Госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, через 6 часов после полученной травмы. Произведена экстренная лапаротомия, при ревизии брюшной полости обнаружено: резанная рана передней стенки антрального отдела желудка 2 на 0,5 см; в брюшной полости содержимое желудка с небольшой примесью крови.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. «Хирургические болезни» под. ред. В.С. Савельева. Учебник, в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. - 1008 с. (2-е изд., испр. )

2. «Хирургические болезни» (комплект из 2-х книг). Н.В.Мерзликин,Н.А.Бражникова, Б.И.Альперович, В.Х. Цхай.- - «ГЭОТАР-Медиа».-2012.-1014с.

Дополнительная:

1. Урман М. Г. «Травма живота» Пермь: ИПК «Звезда», 2003.- 259 с.

2. М. Ш. Хубутия, П. А. Ярцев, Г. В. Пахомова «Лапароскопия при травме живота» М., Миклош.-2010.-96с.

3. Соколов В.А. «Множественные и сочетанные травмы».-Гэотар-МЕДИА.-2006г.-512с.

4. Аникин Л.Н. «Политравма».-М.:МедПресс-информ, 2004.-176с.

Методические указания подготовлены: доцентом кафедры госпитальной хирургии

В.А. Янченко

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .

Зав. кафедрой:_______________(подпись, расшифровка подписи)