I. Интерфероны

Рекомибинантные α- интерфероны (ИФН -α)

• ИФН альфа-2b (интрон А, реальдирон, альтевир, лайфферон, альфарона, реаферон-ЕС, эберон Альфа Р);

• ИФН альфа-2a (роферон А, реаферон);

• человеческий α-интерферон (альфаферон, виферон,интераль-П) Пегилированные α-интерфероны (Пэг ИФН)

• Пэг ИФН альфа-2b (ПегИнтрон) молекулярной массой 12 кДа

• Пэг ИФН альфа-2а (ПЕГАСИС) молекулярной массой 40 кДа

Пегилированные интерфероны (Пэг ИФН) по эффективности превосходят короткоживущие интерфероны, так как пегилирование позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию препарата на протяжении всего курса терапии. Введение препарата один раз в неделю значительно снижает побочные эффекты.

II. Синтетические нуклеоз(т)иды (ингибиторы обратной транскриптазы)

• ламивудин (зеффикс)– таб. 100 мг;

• энтекавир (бараклюд)— таб. 0,5мг, таб.1 мг;

• телбивудин (себиво) — таб. 600 мг;

Энтекавир. Рекомендован Европейской и Американской ассоциациями по изучению печени (2009 г.) для стартовой терапии преимущественно HbeAg- больных. Быстро подавляет репликацию HBV до неопределяемых значений, тем самым блокирует формирование мутантных штаммов. Имеет высокий генетический барьер для развития мутаций. К концу 3 года терапии энтекавиром только 0,1% пациентов не чувствительны к препарату. Рекомендуемая доза энтекавира составляет 0,5 мг один раз в день. Резистентным к ламивудину пациентам рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день. У энтекавира самый высокий генетический барьер для формирования мутаций HBV. Длительность терапии энтекавиром составляет 2- 5 лет. Переносимость препарата хорошая, побочные эффекты выражены слабо. Рекомендован для терапии ХГВ и HBV- цирроза печени.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к энтекавиру или любому другому компоненту препарата. Детский возраст: до 18 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:  Со стороны пищеварительной системы: Диарея, диспепсия, тошнота, рвота. Со стороны ЦНС: Часто: головная боль, утомляемость; редко: бессонница, головокружение, сонливость. Другие: Анафилактоидная реакция. Алопеция, сыпь.

Телбивудин. В 2007 г. в странах ЕС и России было разрешено применение нового препарата из группы нуклеозидных аналогов. Предпочтительно назначение себиво у взрослых с ХГВ с компенсированными формами гепатита. В исследованиях было доказано, что себиво обеспечивает более выраженное подавление репликации HBV, по сравнению с ламивудином как у HBeAg+, так и у HbeAg- больных (88% и 60% случаев). Характер и частота побочных эффектов сходны в обеих группах. Не рекомендуется назначать пациентам, резистентным к ламивудину.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: — повышенная чувствительность к телбивудину или любому компоненту препарата. Не рекомендуется применение препарата у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с недостаточностью данных об эффективности и безопасности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - слабое головокружение (1.5%), головная боль; иногда - периферическая невропатия.

Со стороны пищеварительной системы: часто - повышение уровня амилазы в крови, диарея, повышение уровня липазы, тошнота.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто - повышение уровня АЛТ; иногда - повышение уровня АСТ.

Дерматологические реакции: часто - сыпь.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - повышение уровня КФК в крови; иногда - миопатия, артралгия, миалгия.

Общие нарушения: часто - повышенная утомляемость слабой степени (4%); иногда - утомляемость умеренной степени (0.3%), дискомфорт.

У некоторых пациентов, прекративших лечение телбивудином, отмечались тяжелые случаи острого обострения гепатита В.

Ламивудин Применение препарата в настоящее время ограничено из-за частого развития мутаций. Cтартовая терапия ламивудином не рекомендована т.к. он имеет низкий генетический барьер для развития мутаций резистентности HBV и к концу 1 года лечения 80% больных к нему не чувствительны. Назначение ламивудина целесообразно больным с низкой активностью АЛТ и выраженным фиброзом. Возможно применения препарата у больных с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени, при наличии иммунодефицита. Для того, чтобы терапия была эффективна препарат следует назначать в течение 6-12 месяцев после достижения вирусологического эффекта. Общая продолжительность лечения не менее 1 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к ламивудину.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Со стороны пищеварительной системы: боли и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость, головная боль.

Со стороны дыхательной системы: инфекции дыхательных путей.

Прочие: общее недомогание.

Схемы терапии

Лечение хронического гепатита В

Препаратами интерферона:

1. Интерферон- α 5 млн. МЕ ежедневно 0,5-1 год

2. Пегасис® (α -2а) - 180 мкг п/к 1 раз в нед. 12 мес.

3. Пегинтрон (α -2b) - 1,5 мг/кг п/к 1 раз в нед. 12 мес.

Лечение пегилированными интерферонами рекомендуется пациентам с НВеAg(+) ХГВ, с недавними сроками инфицирования, при наличии благоприятных прогностических факторов для интерферонотерапии, высоким уровнем цитолиза и низкой вирусной нагрузкой, когда желательно ограничение срока терапии (например, планируемая беременность). Сероконверсия НВеAg достигается у трети больных, эрадикация вируса - не более 5%.

Синтетические нуклеоз(ти)ды

1. Энтекавир(бараклюд) - 0,5 мг 1 раз в сут. (1мг 1 раз в сут. при резистентности к ламивудину) внутрь натощак (с 18 лет). Не требует коррекции при печеночной недостаточности.

2. Телбивудин (себиво)— 600 мг 1 раз в сут. внутрь независимо от приема пищи (с 18 лет)

3. Ламивудин (зеффикс) – 100 мг 1 раз в сут. внутрь детям старше 12 лет и взрослым, детям 2-11 лет дозы препарата составляют 3 мг/кг, но не более 100 мг в сут.

Лечение аналогами нуклеоз(т)идов хорошо переносится больными, эффективно купирует воспалительный синдром, может назначаться при любом варианте ХГВ, в том числе при наличии цирроза печени, однако должно быть длительным (4-5 лет и более), т.к. хотя частота вирусологического ответа составляет 60-80% после года терапии, элиминации вируса встречается крайне редко и при прекращении лечения возможен рецидив инфекции.

Лечение хронического гепатита С

Комбинированная терапия препаратами интерферона в сочетании с рибавирином.

При 1в генотипе:

1. Пегасис 180 мкг/нед в сочетании с рибавирином 1200-1000 мг/сут. (при массе тела менее 75 кг – 1000 мг) в течение 48 недель.

2. ПегИнтрон 1,5 мкг/кг/нед в сочетании с рибавирином (ребетол) 10-15 мг/кг/сут в течение 48 недель.

При 2, 3 генотипе:

1. Пегасис 180 мкг/нед. в сочетании с рибавирином 800 мг/сут в течение 24 недель.

2. ПегИнтрон 1,5 мкг/кг/нед в сочетании с рибавирином (ребетол) ≥10,6 мг/кг/сут в течение 24 недель.

3. Интерферон-α 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в сочетании с рибавирином 1000-1200мг/сут 24-48 недель.

Лечение хронического гепатита D

1. ИФН-α в дозе 9 МЕ, который назначается 3 раза в неделю п/к течение 48 и более недель.

2. Пегасис 180 мкг/нед 48 и более недель.

3. ПегИнтрон 1,5 мкг/нед 48 и более недель.

В настоящее время не существует эффективной этиотропной терапии хронического гепатита D, эффективность курса терапии не превышает 20% и высок процент рецидивов.

Противопоказания к противовирусной терапии интерферонами и рибавирином:

•  — аутоиммунный гепатит или другое аутоиммунное заболевание в анамнезе;

• — тяжелое психическое заболевание или выраженные психические нарушения в анамнезе, в частности тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки;

• — тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, нестабильное или неконтролируемое в течение предыдущих 6 мес;

• — нарушение функции щитовидной железы, которую не удается поддерживать на нормальном уровне путем медикаментозной терапии;

• — нарушение функции почек при КК менее 50 мл/мин (при применении в комбинации с рибавирином);

• — декомпенсированное заболевание печени;

• — эпилепсия и/или нарушение функции ЦНС;

• — беременность (в т.ч. беременность у женщины - партнерши мужчины, которому предполагается лечение в комбинации с рибавирином);

• — период лактации (грудное вскармливание);

• — повышенная чувствительность к любому интерферону;

• — повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата.

• — гемоглобинопатии (в т.ч. талассемия, серповидно-клеточная анемия);

• — повышенная чувствительность к рибавирину и другим компонентам препарата.

• Тромбоцитопения < 50.000

• Нейтропения < 1000

• Анемия < 100 г/л

С осторожностью следует назначать препараты при прочих заболеваниях сердца, тяжелых заболеваниях легких (в т.ч. при хронических обструктивных заболеваниях легких), сахарном диабете со склонностью к кетоацидозу, нарушениях свертываемости крови (например, при тромбофлебите, эмболии легочной артерии) или при значительном угнетении кроветворной функции костного мозга.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ интерферонотерапии:

1. Гриппоподобный синдром: повышение температуры тела до 38-39º С после введения препарата, слабость, астения. Постепенно купируется.

2. Дерматит в местах инъекций, усиление потливости, реакции фотосенсибилизации.

3. Изменения настроения, снижение либидо, нервозность, снижение массы тела.

4. Развитие аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза.

5. Нарушения поведения (суицидальную настроенность и суицидальные попытки)

6. Развитие сахарного диабета, пневмонии, алопеция

7. Гематологические изменения. Лечение интерферонами сопровождалось снижением гематологических показателей, которые, как правило, улучшались после коррекции дозы и возвращались к исходному уровню в течение 4–8 нед после прекращения терапии. Развивается лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.

Рибавирин приводит к развитию анемии.

Виды ответа на противовирусную терапию больных хроническими вирусными гепатитами приведены к единому стандарту (ВОЗ, 2000).

Биохимический – нормализация АЛТ.

Вирусологический – снижение репликативной активности вируса до неопределяемых цифр или (частичный) - на 2log.

Гистологический - снижение ИГА на 2 балла.

Комбинированный – биохимический + вирусологический + гистологический

Полный – сероконверсия HBsAg (появление анти-HBs).

Устойчивый ответ – через 12 месяцев после окончания лечения.

Контроль уровня вирусной нагрузки осуществляют при ХГС на 4 неделе терапии (быстрый вирусологический ответ), 12 неделе терапии (ранний вирусологический ответ), 24 неделе терапии, 48 неделе терапии (при 1 генотипе) и 24 недели (устойчивый вирусологический ответ) после окончания терапии.

Контроль уровня вирусной нагрузки при ХГВ определяют каждые 12 недель, при HBeAg-позитивном варианте рекомендован контроль HBeAg и antiHBe на 24, 48 неделе терапии.

Патогенетическая терапия

улучшение белково-синтетической функции печени (введение 2% р-р рибоксина 10,0 на физ.растворе №5-10)

улучшение микроциркуляции в ткани печени (трентал, пентоксифиллин)

нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, что препятствует дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (бифилиз, бифиформ, линекс, хилак-форте); целесообразен прием энтерола-250, лактулозы, при необходимости — ферментов (панкреатин, креон, юниэнзим).

гепатопротекторы:

*эссенциале 500 мг в/в или 2 капс. 3 р/сут ;

*эссливер-форте 2капс. 3 р. в день;

*ливолин - форте (фосфолипиды + вит.гр В) 2 капс.3 р./сут.;

*фосфоглив 2,5 г в/в 2 р. в сут. или 2 капс. 3 р. в день;

*гептрал (гепатопротекторное, антихолестатическое,

антиоксидантное действие) 800 мг 1 р. в день (в/в, в/м или per os);

*урсосан, урсофальк (антихолестатическое, гепатопротекторное,

антиоксиданое действие) 10 мг/кг в сутки (1 капсула – 250 мг);

*берлитион 300 (β-липоевая кислота) – в/в или per os;

*гепатосан;

*ЛИВ-52 (тысячелистник, цикорий и др.) 2 табл. 3 р. в день;

*cилимарин (карсил, легалон) 1-2 капс. 3 р. в день;

*гепабене (силимарин + желчегонное средство фумарин)1-2 капс.3 р./ сут.;

*хофитол (экстракт артишока) 5 мл в/в, в/м или 2 таб.3 р. в день;

*резалют 2 капс 3 раза в день

спазмолитики (платифиллин, дюспаталин)

антиоксидантная терапия (цитохром С 10 мг. - 4 р/с, 10 дней, реамберин 400,0 № 3-5)

лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш);

синдром ПКН выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумин 10-20%, 100-200 мл), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), дезинтоксикация (реополиглюкин 200,0 № 3-5, гемохез — 400,0 ), методы экстракорпоральной детоксикации и др.;

холестатический синдром купируется путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), энтеросорбентов (лактофильтрум, энтеросгель, полифепан и др.), а также, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк), гемо-, плазмосорбции.