Задача №2

Больная А., 20 лет, поступила на 3-й день болезни. Заболела остро: повысилась температура до 38,5 С, появились слабость, головокружение, головная боль, тошнота, тяжесть в области печени, пропал аппетит. Через 2 дня появилась желтуха, потемнела моча. Состояние при этом ухудшилось.

Из анамнеза: за 4 мес. до начала болезни – переливания крови во время проведения операции по поводу гангренозного аппендицита и перитонита; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет, в последние 1,5 мес. за пределы посточнного проживания не выезжала.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больная без сознания, реакция на боль сохранена. Изо рта – сладковатый запах. Кожа и склеры ярко иктеричны. На теле и конечностях – петехиальная сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 100 уд./мин. АД = 90/60 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – на + 1 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край мягкий, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная. Диурез снижен (100 мл/сут.). Стул серый.

Через 3 дня – ухудшение состояния. Больная без сознания, но реагирует на боль. Желтуха наросла. На теле и конечностях – множественные геморрагии. Изо рта – «печеночный запах». Печень – по краю реберной дуги.

ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 3,9 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тро. = 100 х 10⁹/л, лей. = 14,0 х 10⁹/л, пал. = 10%, сег. = 80%, эоз. = 1%, лим. = 7%, мон. = 3%, СОЭ = 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 413 мкмоль/л (прямой = 50 мкмоль/л, непрямой = 363 мкмоль/л), АлАТ = 232 ЕД/л, АсАТ = 157 ЕД/л, тимоловая проба = 30 ЕД S-H, ПИ = 33%, общ. белок = 50 г/л, альбумины = 35%, глобулины = 65%, ЩФ = 304 ЕД/л, ГГТП = 82 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Вопросы:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. О чем свидетельствует отсутствие в крови HBsAg и HBeAg с наличием антител к ним?

3. Лечение.

4. Перечислите методы эфферентной терапии данной формы заболевания.

5. Критерии выписки.

6. Критерии полного выздоровления, затяжной реконвалесценции, затяжного и хронического течения заболевания.

7. Неспецифическая профилактика.

Задача №3

Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39 С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота, многократная рвота. Через 3 дня присоединилась яркая желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа, появление синячковой сыпи на теле. Госпитализирован на 4-й день болезни.

Из анамнеза: 3 года назад (после случайной половой связи) болел «желтухой», после которой не наблюдался. Однако периодически (до 2 р./год) – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени. 1,5 мес. назад – ГТФ.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 39 С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Периодически – носовые кровотечения. На теле – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 уд./мин. АД = 100/60 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень – на + 5,0 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча насыщенно темная, диурез снижен (250 мл/сут.), кал светлый.

На следующий день после поступления в стационар у больного появились в странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, носом периодически идет кровь, геморрагическая сыпь стала обильнее. Изо рта – сладковатый запах. ЧДД = 24 в мин. ЧСС = пульс = 90 в мин. АД = 100/60 мм Hg. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,0 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тро. = 150 х 10⁹/л, лей. = 10,7 х 10⁹/л, пал. = 8%, сег. = 82%, эоз. = 1%, лим. = 7%, мон. = 2%, СОЭ = 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 545 мкмоль/л (прямой = 145 мкмоль/л, непрямой = 400 мкмоль/л), АлАТ = 234 ЕД/л, АсАТ = 313 ЕД/л, тимоловая проба = 30 ЕД S-H, ПИ = 41%, общ. белок = 55 г/л, альбумины = 40%, глобулины = 60%, ЩФ = 370 ЕД/л, ГГТП = 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (+), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Вопросы:

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Лечение.

4. Этиология.

5. Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?

6. Как называется развившееся у больного осложнение?

7. Исходы заболевания. Постинфекционный иммунитет.

Основная литература:

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. - 816 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни.- М: ГЭОТАР.- 2011.- 724 с.

Дополнительная литература:

1. Гепатит А: Особенности эпидемиологии в период частичной иммунизации/О. А. Игнатова, Г. В. Ющенко, А. Н. Каира //Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2010. -№4. -С. 10-15.

2. Брезгин А. Г. Вакцинопрофилактика вирусных гепатитов //Лечащий врач. - 2010. - № 2010. - С. 25.

3. Вирусный гепатит С. Актуальные проблемы лечения /С. Н. Жаров, В. И. Лучшев, Б. И. Санин //Российский. мед. журн.. - 2010. - № 5. - С.22-25.

4. Эффективность вакцинации против гепатита В у больных , ожидающих трансплантацию печени, в профилактике развития HBV-инфекции трансплантата de novo /В. Е. Сюткин и др. //Рос. .журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 2. - С. 20-24.

5. Дифференциальный диагноз вирусных поражений печени и синдрома Гоше// О. Ю. Чемерис, Н. М. Беляева //Инфекц. болезни. - 2010. - № 3. - С.82-86.

6. Гепатит В: информ.-метод. пособие /А. Д. Аммосов - Новосибирск. : "Вектор-Бест", 2009. - 128 с.

7. Кузьмин В. Н. Вирусные гепатиты у беременных: клиническая картина и лечение //Справ. поликлин. врача. - 2010. - № 6. - С. 43-45.

8. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных: тактика лечения /D.Bhattacharya и др. //Клин. гастроэнтерология и гепатология. Русское изд.. - 2008. - № 5. - С. 324-328.

9. Неронов В. А. Комплексное лечение синдрома билиарной недостаточности при вирусных гепатитах //Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2008. - №5. -С.28-36.

10. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском. - М : "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 1056 с. - (Сер. "Национальные руководства") // Сер. "Национальные руководства".

11. Атлас инфекционных болезней. - М : "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 224 с.

10. Учебные пособия, выпущенные сотрудниками кафедры

«Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза»/сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2011, 74 с.;

«Хронические вирусные гепатиты»/сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2007, 86 с

Методические указания подготовлены: к.м.н., ассистентом С.В. Барамзиной

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ _3 от «15 ноября» 2011 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата 15.11.2011