1. Вводный контроль. (тестовые задания)
2. Беседа по теме занятия. Контрольные вопросы для собеседования:
1.Какова актуальность проблемы острой печеночной недостаточности на современном этапе.
2.Расскажите про патогенетические механизмы острой печеночной энцефалопатии, осложняющей течение инфекционных болезней.
3.Расскажите про острую печеночную энцефалопатию. Стадии ОПЭ.
4.Поясните про клинические особенности печеночной комы.
5.Какова дифференциальная диагностика с комами другого генеза (малярийной, менингеальной, диабетической, алкогольной, церебральной и др.)
6. Расскажите про печеночную недостаточность при острых инфекциях и интоксикациях (лептоспироз, сепсис, отравление ядовитыми грибами).
7. Расскажите про печеночную недостаточность при хронических (хронические вирусные гепатиты, циррозы) поражениях печени.
ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЙ:
Практическая работа:
«Курация больного с острой печеночной энцефалопатией»
Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на острую печеночную недостаточность, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и лечение.
Провести обследование больного, выявить жалобы.
При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с высоколихорадящим больным, желтухи симптомов ОПЭ, поездки за пределы области (особенно экзотические страны), уточнить были ли укусы насекомыми, соблюдает ли правила личной гигиены. Алиментарный анамнез, прививочный анамнез, социально-бытовые условия. Уточнить перенесенные заболевания, характер сопутствующей патологии, лекарственный анамнез, наследственность, наличие вредных привычек, профессиональных вредностей.
При осмотре определить характерные признаки заболевания: нарушение сна, эйфорию, головную боль. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", проверить лимфатические узлы, менингеальные симптомы, функцию ЧМН, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию живота, пальпацию и перкуссию печени и селезенки.
При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимия крови), вирусологические, бактериологические и серологические методы исследования, инструментальные исследования (УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ, ЭХО-КС, КТ, МРТ).
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.
Выводы: В результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:
Алгоритм разбора задач.
1. Клинический диагноз и его обоснование.
2. Лечение.
3. Специфические осложнения при заболевании.
4. Какое осложнение развилось в данном случае? Дайте его определение по ВОЗ.
5. Серологические и молекулярно-биологические признаки прогредиентного течения болезни.
6. Постинфекционный иммунитет.
Вакцинопрофилактика заболевания.
Пример разбора задачи по алгоритму: Задача №1
Больная Р., 20 лет, поступила с жалобами на сильную слабость, головокружение, головную боль, сонливость днем и бессонницу ночью, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, тяжесть в области желудка и печени, желтуху, темную мочу и светлый кал.
Заболела постепенно 13 дней назад: отметила слабость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в области желудка. На 14-й день болезни появилась желтуха, потемнела моча и посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось. Усилилась слабость, дополнительно стала отмечать головокружение, головную боль, сонливость днем и бессонницу ночью, полное отсутствие аппетита, тошноту, 2-кратную рвоту, изжогу, тяжесть в области желудка и печени.
Из анамнеза: 3 мес. назад сделала наколку в частном кабинете; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет, в последние 1,5 мес. за пределы постоянного проживания не выезжала.
Объективно: состояние тяжелое. Больная адинамична, сонлива, неохотно отвечает на вопросы. Кожа и склеры ярко иктеричны. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 66 уд./мин. АД = 90/60 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – на + 4 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная. Диурез снижен (400 мл/сут.). Стул серый.
На следующий день – ухудшение состояния до крайне тяжелого. Поднялась температура тела до 38,5 С. Больная адинамична, лежит с закрытыми глазами. Сознание спутанное, на вопросы отвечает с большим опозданием, часто невпопад. Изо рта – «печеночный запах». Желтуха наросла. Началось носовое кровотечение. В местах инъекций – обширные гематомы. Печень сократилась до + 1 см, край стал мягким.
ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,0 х 1012/л, ЦП = 0,9, тро. = 100 х 109/л, лей. = 15,0 х 109/л, пал. = 10%, сег. = 82%, эоз. = 1%, лим. = 6%, мон. = 2%, СОЭ = 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 613 мкмоль/л (прямой = 113 мкмоль/л, непрямой = 500 мкмоль/л), АлАТ = 253 ЕД/л, АсАТ = 304 ЕД/л, тимоловая проба = 20 ЕД S-H, ПИ = 35%, общ. белок = 50 г/л, альбумины = 35%, глобулины = 65%, ЩФ = 305 ЕД/л, ГГТП = 81 ЕД/л.
ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).
Эталон решения задачи №1
1. Клинический диагноз «Острый гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 2 стадия». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (3 мес. назад сделала наколку в частном кабинете), клиники (постепенное начало, продолжительная – 13 сут. – продрома по смешанному типу с астеновегетативными и диспепсическими явлениями, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (обнаружены маркеры острого гепатита В с сероконверсией HBsAg и HBeAg).В пользу ОПЭ также говорит динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации, появление субфебрилитета и «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия).
2. Лечение:
а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии
б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)
в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)
г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)
д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)
е) инфузионная терапия – до 2,1 л/сутки (глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 400,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 400,0 мл; реополиглюкин 100,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза
ж) лазикс (80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)
з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)
и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)
к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)
л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в
м) преднизолон (до 5-10 мг/кг)
3. Специфические осложнения острого гепатита В – обострения и рецидивы (ферментативные и клинические), ОПЭ.
4. У больной развилась острая печеночная энцефалопатия, под которой (согласно ВОЗ) понимают потенциально обратимое расстройство функции ЦНС, возникающее в связи с тяжелым диффузным поражением печени.
5. Серологические и молекулярно-биологические признаки прогредиентного течения болезни – длительное сохранение в крови HBV DNA (более 3-4 нед.), HBeAg (более 4-6 нед.), HBsAg (более 6-8 нед.).
6. Постинфекционный иммунитет у реконвалесцентов определяется наличием в крови анти-HBs (играют защитную роль), при этом в крови также имеются анти-HBcor.
Первая вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 12 часов жизни. Вторая и третья вакцинации осуществляются через 1 и 6 месяцев. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация проводится по схеме 0-1-2-12 месяцев. Обязательна вакцинация против гепатита В в 13 лет ранее не привитых лиц; схема стандартная – 0-1-6; ревакцинация – через 7 лет. Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. В вакцинацияя против HBV нуждаются невакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом В. Вакцинопрофилактика гепатита В показана также лицам, случайно уколовшимся выброшенными инъекционными иглами, вводившим наркотики внутривенно, жертвам сексуального насилия.
Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии: