4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больная Ж., 35 лет. Жалобы на миалгии и прогрессирующую мышечную слабость генерализованного характера, дисфагию, лихорадку до 38,4°С, затруднение глотания, боли в области сердца.

Из анамнеза. Заболела остро, 3 месяца назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли в мышцах. Лечение антибиотиками и НПВП было без эффекта. Стала прогрессивно нарастать мышечная слабость. Похудела на 12 кг.

Объективно: Параорбитальный отек с пурпурно-лиловой эритемой. Положение вынужденное (не может самостоятельно передвигаться, садиться, оторвать голову от подушки). Мышцы конечностей отечны, тестоватой консистенции, увеличены в объеме, резко болезненны при надавливании. Границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 в минуту, АД 95/65 мм рт. ст.

Анализ крови: Л - 10,6х10¹² /л, СОЭ 56 мм/ч, СРБ =45 мг/л.

АСТ 302; АЛТ 405 МЕ/л. КФК 960 МЕ (в N до 110); ЛДГ 830 МЕ (в N до 140).

ЭКГ: снижение вольтажа, желудочковая экстрасистолия до 6-8 в минуту.

Вес – 60 кг. Рост – 165 см.

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований, проведите дифференциальный диагноз.

4. Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей классификации.

5. Назначьте индивидуальную терапию.

6. Диспансерное наблюдение больного.

Решение:

Синдромы: поражения мышц по типу миозита, поражение кожи, воспалительный, поражение миокарда, нарушение ритма.

Диагноз: Дерматомиозит, острое течение, активность 3 степени. Полимиозит с миастеническим синдромом. Дисфагия. Симптом «очков». Миокардит. Желудочковая экстрасистолия. СН 2А (ФК 2)?

Обследование: онкомаркеры, биопсия кожно-мышечного лоскута, электромиография, ДЭХОКС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки.

Лечение: метипред 1000 мг в/в капельно №3, циклофосфан 1000 мг №1.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Задача № 1

Больная И., 47 лет. Жалобы на посинение кожи кистей и стоп, уплотнение кожи конечностей и лица, боли и припухлость суставов кистей, одышку при незначительной физической нагрузке, дисфагию, необходимость запивать водой сухую еду.

Из анамнеза: болеет в течение 5 лет. Заболевание началось с онемения, зябкости и побеления кожи кистей и стоп (особенно на холоде). Периодически беспокоили боли и припухлость суставов кистей. В последние 2 года появилась одышка при ходьбе.

Объективно: Уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей. Уплотнение кожи лица. Телеангиоэктазии на коже туловища. В легких в нижнебазальных отделах ослабление везикулярного дыхания, ЧД 24 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

Рентгенограмма суставов кистей: остеопороз, кальциноз периартикулярных тканей.

Анализ крови: Лейкоциты - 5,2х10⁹/л, СОЭ=34 мм/час, СРБ=9,2 мг/л,

РФ= 14 ЕД/мл., АНФ=1:64. Антитела к центромере.

Креатинин 0,089 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л.

Анализ мочи: уд. вес - 1019,белок - 0,33 г/л, Эр.0-2, Л - 2-3, Цил-0

в п/зрения.

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований, проведите дифференциальный диагноз.

4. Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей классификации.

5. Назначьте индивидуальную терапию.

6. Диспансерное наблюдение больного.