- •«Кировская государственная медицинская академия»
- •Методические указания для ординаторов
- •4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •«Кировская государственная медицинская академия»
- •Методические указания для ординаторов
- •4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •«Кировская государственная медицинская академия»
- •Методические указания для ординаторов
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
Больная Ж., 35 лет. Жалобы на миалгии и прогрессирующую мышечную слабость генерализованного характера, дисфагию, лихорадку до 38,4°С, затруднение глотания, боли в области сердца.
Из анамнеза. Заболела остро, 3 месяца назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли в мышцах. Лечение антибиотиками и НПВП было без эффекта. Стала прогрессивно нарастать мышечная слабость. Похудела на 12 кг.
Объективно: Параорбитальный отек с пурпурно-лиловой эритемой. Положение вынужденное (не может самостоятельно передвигаться, садиться, оторвать голову от подушки). Мышцы конечностей отечны, тестоватой консистенции, увеличены в объеме, резко болезненны при надавливании. Границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 в минуту, АД 95/65 мм рт. ст.
Анализ крови: Л - 10,6х1012 /л, СОЭ 56 мм/ч, СРБ =45 мг/л.
АСТ 302; АЛТ 405 МЕ/л. КФК 960 МЕ (в N до 110); ЛДГ 830 МЕ (в N до 140).
ЭКГ: снижение вольтажа, желудочковая экстрасистолия до 6-8 в минуту.
Вес – 60 кг. Рост – 165 см.
Выделите основные синдромы, определите ведущий.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план дополнительных исследований, проведите дифференциальный диагноз.
Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей классификации.
Назначьте индивидуальную терапию.
Диспансерное наблюдение больного.
Решение:
Синдромы: поражения мышц по типу миозита, поражение кожи, воспалительный, поражение миокарда, нарушение ритма.
Диагноз: Дерматомиозит, острое течение, активность 3 степени. Полимиозит с миастеническим синдромом. Дисфагия. Симптом «очков». Миокардит. Желудочковая экстрасистолия. СН 2А (ФК 2)?
Обследование: онкомаркеры, биопсия кожно-мышечного лоскута, электромиография, ДЭХОКС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки.
Лечение: метипред 1000 мг в/в капельно №3, циклофосфан 1000 мг №1.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Задача № 1
Больная И., 47 лет. Жалобы на посинение кожи кистей и стоп, уплотнение кожи конечностей и лица, боли и припухлость суставов кистей, одышку при незначительной физической нагрузке, дисфагию, необходимость запивать водой сухую еду.
Из анамнеза: болеет в течение 5 лет. Заболевание началось с онемения, зябкости и побеления кожи кистей и стоп (особенно на холоде). Периодически беспокоили боли и припухлость суставов кистей. В последние 2 года появилась одышка при ходьбе.
Объективно: Уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей. Уплотнение кожи лица. Телеангиоэктазии на коже туловища. В легких в нижнебазальных отделах ослабление везикулярного дыхания, ЧД 24 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.
Рентгенограмма суставов кистей: остеопороз, кальциноз периартикулярных тканей.
Анализ крови: Лейкоциты - 5,2х109/л, СОЭ=34 мм/час, СРБ=9,2 мг/л,
РФ= 14 ЕД/мл., АНФ=1:64. Антитела к центромере.
Креатинин 0,089 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л.
Анализ мочи: уд. вес - 1019,белок - 0,33 г/л, Эр.0-2, Л - 2-3, Цил-0
в п/зрения.
Выделите основные синдромы, определите ведущий.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план дополнительных исследований, проведите дифференциальный диагноз.
Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей классификации.
Назначьте индивидуальную терапию.
Диспансерное наблюдение больного.