Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);

• хирургическое вмешательство;

• терапия противоинфекционными препаратами;

• наблюдение.

Выбор должны быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В отношении альвеолярного эхинококкоза основными элементами остаются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухолей) хирургия с последующей противоинфекционной профилактикой альбендазолом. Если поражение носит ограниченный характер, радикальная хирургия приводит к излечению. К сожалению, у многих пациентов болезнь диагностируется на запущенной стадии, и паллиативная хирургия, проводимая с неполной противоинфекционной терапией или вообще без нее, часто приводит к рецидивам.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент постоперационной смертности хирургических пациентов составляет, в среднем, 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода. По последним оценкам, кистозный эхинококкоз ежегодно приводит к потере, как минимум, одного миллиона, а, возможно, и до трех миллионов.

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США

Альвеолярный эхинококкоз ежегодно приводит к потере примерно 650 000, причем основное бремя болезни сконцентрировано в западной части Китая.

Профилактика и борьба

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Периодическая дегельминтизация собак, улучшенная гигиена на скотобойнях (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и кампании общественного просвещения способствуют снижению уровней, а в странах с высоким уровнем дохода предотвращению передачи инфекции и уменьшению бремени болезни среди людей.

Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза.

Описторхоз

Описторхоз — гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы.

Этиология. Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4—13 мм и шириной 1—3,5 мм. Ротовая присоска — у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце; их размер 0,010—0,019 х 023—0,034 мм. В стадии половой зрелости О. felineusпаразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других плотоядных животных. Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia leachi.Дополнительные хозяева —рыбы семейства карповых: язь, елец, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, лещ, густера, подуст, жерех, уклея. О.viverrini весьма близок к О. felineus. Длина гельминта 5,4—10,2 мм, ширина 0,8—1,9 мм. Пищевод гельминта в 3 раза длиннее его глотки. В стадии половой зрелости паразитирует в желчных протоках, в желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека, кошки, плотоядного зверя виверры, собаки. Промежуточные хозяева гельминта — моллюски рода Bithynia, дополнительные хозяева — пресноводные карповые рыбы.

Эпидемиология. Описторхоз является природноочаговой болезнью. Описторхоз, вызываемый Opisthorchis felineus, часто встречается у населения бассейнов Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы(Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины), зарегистрирован в бассейнах Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана. Таким образом, весь нозоареал мирового описторхоза (вызываемого О. felineus) находится на территории бывшего СССР. Главным очагом описторхоза виверры является Таиланд, зарегистрирован этот гельминтоз в Индии и на острове Тайвань. Источниками инвазии являются инвазированные описторхисами люди, домашние и дикие плотоядные животные. Выделяющиеся с их калом яйца гельминтов при попадании в пресноводные водоемы заглатываются моллюсками битиниями. В последних происходит развитие и бесполое размножение личиночных поколений описторхисов, заканчивающееся выходом в воду обладающих хвостом личинок — церкариев. Церкарии активно проникают в карповых рыб и инцистируются в их подкожной клетчатке и мышцах, превращаясь в метацеркариев. Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта.

Патогенез. Личинки описторхисов при поступлении со съеденной рыбой в кишечник человека выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;

— механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

— нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;

— возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;

— железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических про-токов, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

Симптомы и течение. Инкубационный период при описторхозе продолжается 2—4 недели. В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией, часто лейкемоидная эозинофильная реакция. В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указания на боли в эпигастрии и правом подреберье; у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Обычно имеется равномерное увеличение органа, но у отдельных больных преимущественно увеличивается его правая или левая доля. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе нормальные или незначительно нарушены. При наличии в анамнезе вирусного гепатита и при осложнении вторичной бактериальной инфекцией желчных путей могут наступить выраженные нарушения функции печени.

Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен; у многих больных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях. При микроскопии дуоденального содержимого определяется во всех порциях, но особенно в порции “С”, увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина. Нарушения двигательной функции желчного пузыря при описторхозе могут протекать по типу гиперкинетической, гипертонической или гипокинетической дискинезии. У трех четвертей больных с рентгенологически установленными нарушениями моторики желчного пузыря отмечается гипокинетический тип дискинезии. Для таких пациентов характерны тупые распирающие боли в правом подреберье, выраженные диспепсические нарушения, запор (синдром пузырной недостаточности). У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезии чаще встречается синдром желчной (бескаменной) колики, желчный пузырь у них не увеличен.

Пальпация области поджелудочной железы болезненна, у некоторых больных выявляется гиперестезия кожи слева. О недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы свидетельствует снижение содержания ее ферментов (трипсина, амилазы, липазы) в дуоденальном содержимом и повышение концентрации трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы в крови, диастазы в моче. У некоторых больных наступают нарушения и инкреторной функции поджелудочной железы в виде гипергликемии натощак. Со стороны желудочной секреции у половины больных описторхозом выявляется понижение кислотности или ахилия. Со стороны крови наиболее характерны эозинофилия, достигающая у многих больных высокой степени; нередко наблюдается умеренная анемия с нормо- или макробластическим типом кроветворения.

Анализ симптоматологии описторхоза показывает, что у больных всегда выявляется в той или иной степени холангит; часто возникают дискинезии желчных путей, реже — ангиохолецистит и хронический гепатит; обычен хронический панкреатит; у отдельных больных развивается зоопаразитарный холангитический цирроз печени, который отличается сравнительной доброкачественностью течения. Не так редко описторхоз протекает в стертой форме. К осложнениям описторхозов следует отнести гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Описторхоз протекает при довольно разнообразных клинических явлениях. Поэтому необходимо тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое (в т. ч. ультразвуковое) обследование больных. Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева.

Описторхоз необходимо дифференцировать от ОРЗ, пневмонии, вирусных гепатитов, острых кишечных заболеваний, заболеваний крови, острых хирургических заболеваний.

Лечение. Лечение описторхоза должно быть комплексным.

Химиотерапия проводится празиквантелом. Празиквантел – глистогонный препарат широкого спектра действия. Механизм действия связан с сокращением мускулатуры паразитов, переходящим в паралич. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь. В небольших количествах поступает в материнское молоко. У пациентов с нарушениями функции почек возможно замедление выведения препарата из организма. Лечение описторхоза проводят празиквантелом в суточной дозе 40–75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2–3 приема. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем исследования кала и/или исследования содержимого двенадцатиперстной кишки через 3–6 месяцев после лечения. Празиквантел не следует назначать при поражении глаз, так как при гибели гельминта возможно развитие слепоты. При лечении больных в острой стадии гельминтозов возможны реакции, связанные с аллергизирующим действием продуктов распада паразитов, что в ряде случаев требует дополнительного назначения гормонов. Празиквантел не следует назначать в первые 3 месяца беременности.Но можно использовать при кормлении грудью, однако в дни лечения и в течение последующих 48 часов после окончания лечения следует отказаться от грудного вскармливания. В связи с возможным появлением головокружения в день лечения и на следующий день после приема празиквантела не разрешается управлять автомобилем или обслуживать машины и механизмы. Пациентам, деятельность которых связана с необходимостью быстрой концентрации внимания и высокой реакционной способностью, при применении празиквантела следует соблюдать осторожность. Празиквантел не рекомендуется назначать детям до 2 лет. Побочные действия празиквантела: головная боль, головокружение, слабость, повышение температуры, крапивница. Как правило, побочные реакции слабо выражены и не требуют специального лечения.

Профилактика.

Основой личной профилактики описторхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается тепловой обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями.

Некоторые методы обработки рыбы, при которых происходит обеззараживание рыбы от паразитов:

• замораживание; время замораживания 7 часов при температуре в теле рыбы –40°С; 32 часа – при –28°С.

• соление – посол в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 при 2°С; продолжительность посола от 10 до 40 суток в зависимости от массы рыбы.

• нагревание (варка); не менее 20 минут с момента закипания.

Что касается чувствительности личинок паразитов к обработке в микроволновой печи, то этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1. Расскажите об этиологии и эпидемиологии, патогенезе кишечных гельминтозов: аскаридоза, тениоза, тениаринхоза, энтеробиоза, диффилоботриоза.

2. Объясните механизмы воздействия гельминтов на организм человека.

3. Опишите стадии развития следующих гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз, дифиллоботриоз, тениоз, тениаринхоз, альвеококкоз, эхинококкоз, токсоплазмоз, трихинеллёз, описторхоз).

4. Какова современная классификация гельминтозов.

5. Клиника острой, латентной, хронической фазы инвазии при аскаридозе, энтеробиозе, дифиллоботриозе, тенниозе, тениаринхозе, альвеококкозе, эхинококкозе, токсоплазмозе, трихинеллёзе, описторхозе.

6. Исходы гельминтозов, осложнения.

7. Диагностика гельминтозов.

8. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при различных гельминтозах.

3. Вопросы тестового контроля для проверки знаний:

1. Из перечисленных факторов патогенеза выберите те, которые встречаются при развитии аскаридоза:

1. сенсибилизация организма человека

2. иммуносупрессивный эффект

3. нарушение кишечного эубиоза

4. витаминная и алиментарная недостаточность

5. механические травмы кишечника, сосудов, печение, легких

2. Неблагоприятными прогностическими признаками трихинеллеза являются:

1. снижение количества эозинофилов в разгар заболевания

2. эозинофилия крови до 50-60 %

3. распространение отеков на шею, туловище, конечности

4. появление высыпаний на коже

3. Подберите соответствующие сочетания:

Заражение человека происходит при употреблении:

1. недостаточно обработанной рыбы

2. мяса кабана, медведей

3. сырого фарша

4. трихинеллез

5. аскаридоз

6. тениоз

7. дифиллобактериоз

8. описторхоз

9. тениаринхоз

4. Укажите характерные признаки тениоза, отличающие его от тениаринхоза:

1. промежуточные хозяева паразита – крупный рогатый скот

2. заражение происходит при употреблении свиного фарша

3. возможно формирование цистицерков в организме человека

4. наблюдается активный выход проглоттид

5. выражены боли в правой подвздошной области

6. снижение аппетита в хроническую фазу болезни

5. Какой препарат Вы назначите больному К., 38 лет, с диагнозом тениоринхоз:

1. фенасал 6 г однократно на ночь

2. экстракт мужского папоротника 1,0 г

3. феликсан 3,5 г натощак

4. дихлосал 3,0 г за 1 час до еды

6. К пероральным биогельминтозам относятся:

1. описторхоз

2. энтеробиоз

3. тениоз

4. аскаридоз

5. трихинеллез

7. Какие осложнения могут развиваться при описторхозе:

1. абсцесс печени

2. холангит

3. первичный рак печени

4. пневмония

5. энцефалит

6. холелетиаз

7. полиаденит

8. К кардинальным признакам трихинеллеза относятся следующие, кроме:

1. отеки век и лица

2. миалгии

3. лихорадки ремитирующего типа

4. диспепсический синдром

5. высокая эозинофилия крови

9. Выберите симптомы, встречающиеся в раннюю фазу аскаридоза:

а) уртикарная экзантема

б) брадикардия

в) сухой кашель

г) гепатомегалия

д) симптом Кернига

е) потливость

ж) увеличение лимфатичеких узлов

з) боли в правом подреберье

10. Укажите характерные признаки описторхоза, отличающие его от острых гепатитов:

1. субиктеричность слизистых, кожи

2. желтушность кожных покровов

3. тяжесть, дискомфорт, боли в правом подреберье

4. коликообразные боли в области печени

5. гиперэозинофилия крови

6. лейкоцитоз периферической крови

7. нормальная или замедленная СОЭ

8. высокая активность АСТ, АЛТ

9. умеренное увеличение печеночных аминотрансфераз

Эталоны ответов:

1.) 1,3,4,5

2) 1

3. 1) – 1+ 5

2) – 2+4

3) – 3+ 6

4.) 2,3

5) 1

6 ) 1, 3,4

7.) 1,2,3,6

8. 1,2,3,5

9. 1,3

10. 1, 3, 4, 5,9