4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной Ж., 12 лет, обратился за медицинской помощью 6 ноября с жалобами на повышение температуры до 38,5оС, головную боль, слабость, артралгии, двухкратную рвоту, боли в правой подвздошной области постоянного характера, жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей.

Заболел остро 5 ноября вечером. Из эпиданамнеза удалось выяснить, что больной за неделю до болезни был в деревне у родственников. Ел свиное мясо.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, «малиновый язык». Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 82 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень и селезенка не изменены. Со стороны почек патологии не выявлено.

В общем анализе крови: лейкоциты - 12,2х109/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 72%, СОЭ - 21 мм/ч. Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.

1. Кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Обоснование: острое начало, эпиданамнез (употребление мяса и молока за 7 дней до начала болезни, осенняя сезонность), интоксикационно-воспалительный, гастроэнтеритический, катаральный синдромы, характерный внешний вид больного.

2. Показание к госпитализации: средняя степень тяжести заболевания у ребенка, возможность развития осложнений, рецидивов и обострений.

3. Копрограмма, биохимический анализ крови. Бактериологическое исследование кала на иерсинии, серологические реакции (РНГА) в парных сыворотках с антигенами иерсиний, бактериологическое исследование кала на сальмонеллез и дизентерию для исключения этих инфекций.

4. Дифференциальный диагноз: сальмонеллез, шигеллез, пищевая токсикоинфекция.

5. Этиотропная (фторхинолоны 7-14 дней), патогенетическая (дезинтоксикация, десенсибилизация), симптоматическая терапия.

6. Правила выписки: клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Ситуационная задача №1

Больной К., 14 лет, заболел остро 23.09 с появления озноба, головной боли, слабости, повышения температуры тела до 39,5°С, болей в мышцах и суставах, першения в горле. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. На 3 день болезни температура тела 39,4°С, появились тошнота, рвота 2 раза в день, неприятные ощущения в эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул 3 раза в сутки, жжение в области ладоней и стоп. На 4 день болезни больной заметил появление высыпаний на кистях рук, груди, нижних конечностях, стопах.

Из анамнеза жизни: страдает хроническим колитом. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен.

Эпиданамнез: контакты с больными отрицает, некипяченую воду не пьет, за 3 дня до заболевания употреблял мясные и молочные продукты, купленные на рынке, хранившиеся несколько дней в холодильнике, из города не выезжал.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны, инъецированы, на коже кистей рук, груди, нижних конечностей, стопах мелкопятнистая сыпь, сгущающаяся на сгибательных поверхностях конечностей. Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы, миндалины не увеличены, налетов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС - 95 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, илеоцекальной и околопупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Падалки. Печень у края реберной дуги по средне-ключичной линии, плотновато-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Моча насыщенно-желтого цвета, диурез достаточный. Стул - до 3 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты - 210×109/л, лейкоциты - 11,7×109/л, базофилы - 1%, моноциты - 6%, эозинофилы - 10%, лимфоциты - 20%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 43%, СОЭ - 30 мм/ч.

Ситуационная задача №2

Больной С. 12 лет, посещает школу, где были заболевания, подозрительные на скарлатину. Заболел остро: повы­силась температура до 38,9°С, была 3 раза рвота, снизился аппетит. На следующий день появились боли в животе, пятнистая и мелкоточечная сыпь на всем теле. При поступлении в стационар на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо гиперемировано, одутловато. На коже боковых поверхностей туловища, вокруг локтевых и коленных суставов, на внутренних поверхностях бедер – мелкоточечная сыпь, местами пятнисто-папулезная. Стопы и кисти гиперемированы, отечны. Выражены явления склерита и конъюнктивита, в зеве умеренная разлитая гиперемия. Тахикардия. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области, печень увеличена на 2 см. Стул оформленный.