4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
Задача 1.
Больной С., 17 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на слабость, сильную жажду, многократную (до 15 раз в сутки) рвоту “фонтаном”, урчание в животе, водянистый обильный стул типа “рисового отвара” без примесей около 20 раз в сутки, болезненные судороги нижних конечностей.
Заболел остро, сутки назад, утром появились урчание в животе, императивные позывы к дефекации. Стул сначала носил каловый характер, но вскоре стал водянистым без примесей с запахом тертого картофеля. Часа через два от момента заболевания появилась рвота, внезапная, без предварительной тошноты и болей в животе. Температуру тела не измерял, но озноба, жара не было.
Эпид анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает, питается регулярно, погрешностей в диете накануне заболевания не отмечает. 4 дня назад вернулся из Индии.
Анамнез жизни без особенностей. Весил больной до заболевания 60 кг.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании. Голос сиплый. Кожные покровы и слизистые сухие, акроцианоз. Тургор кожи резко снижен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный, 110 в мин. АД 80 / 60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Диурез 350 мл/сут.
Вопросы.
Развернутый клинический диагноз. Обоснование.
Лечение в зависимости от вида, степени дегидратации (используемые растворы, скорость, продолжительность их введения).
Критерии выписки из стационара.
Эталон к задаче1
Диагноз: холера, типичная форма, тяжелая степень тяжести (дегидратация III).
Лечение:
Госпитализация.
Диета №4.
Режим I.
Центральное место – патогенетическая терапия (регидратация):
А) первичная (возмещение имеющихся потерь жидкости.
За первые 1,5-2 часа струйное введение жидкости 37-380С в объеме 10% от массы тела. Струйное введение до исчезновения симптомов декомпенсации, т.е. первые 2-4 л. со скоростью 100-120 мл/мин, затем капельное введение со скоростью 60 мл/мин.
Растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль.
Б) корригирующая.
Внутривенное введение жидкости до полного исчезновения рвоты и преобладания объема диуреза над объемом испражнений, затем жидкость дают per os до нормализации стула.
Этиотропная.
Схемы: а) доксициклин+левомицетин
б) доксициклин+эритромицин
в) эритромицин+канамицин
г) фуразолидон в течение 5 дней.
Выписка после 10 дня клинического выздоровления и 3 кратного отрицательного исследования испражнений (через 36-48 часов после отмены а/б 3 дня подряд) и однократного – желчи (порции В, С)
Диспансерное наблюдение – 3 мес. 1-й мес. – бак. анализ испражнений 1 раз в 10 дней, 2-3 месяцы – 1 раз в месяц.
Задача 2.
Больной Ш., 15 лет, поступил в клинику по направлению врача здравпункта железнодорожного вокзала. Заболел остро в ночь на 16 августа, когда внезапно появился обильный водянистый, желтого цвета стул 1 раз за ночь. 16 августа самочувствие хорошее, позавтракал в ресторане вокзала. В 11 часов дня появились ноющие боли в эпигастральной области и обильный (без запаха) водянистый жидкий стул желтого цвета. Вскоре стул повторился еще 3 раза, по прежнему он оставался обильным, жидким, желтого цвета. Тошнота и рвота отсутствовали, озноба и чувства жара не отмечал, к вечеру этого дня появились слабость и жажда. Лекарств не принимал. 17 августа утром обратился в поликлинику для прохождения медосмотра в связи с предстоящим трудоустройством, в котором был произведен посев испражнений, а больной направлен в инфекционное отделение. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жаловался на общую слабость, жидкий стул до 3 раз в сутки. Кожные покровы цвета загара, тургор хороший. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Органы дыхания в норме. Тоны сердца чистые, пульс 78 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 120/60 мм рт. ст. Органы пищеварения: язык влажный, слегка покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный, урчащий. Печень и селезенка не увеличены. В день госпитализации стула не было. Аппетит сохранен. Имеется незначительная жажда. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нервная система: сознание ясное, менинги-альных знаков нет, судороги отсутствуют. Эпиданамнез: приехал 1 августа из Марийской АССР с целью устройства на работу. Все дни жил на вокзале. Питался в разных столовых города. Гигиенические правила не выполнял. Ежедневно купался в реке, употреблял из нее сырую воду. Дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта в прошлом не было.
О каком заболевании нужно думать? План обследования и лечения? Клинический диагноз был подтвержден двухкратным выделением из фекалий холерного вибриона Эль-Тор серотипа Инаба. Стул нормализовался на 6-й день болезни, постепенно исчезало урчание в кишечнике. Выписан в хорошем состоянии с тремя отрицательными анализами испражнений на холерный вибрион и однократным отрицательным анализом желчи под наблюдение врача КИЗа.
Вопросы:
В чем особенности ухода за больным холерой?
Особенности санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационаре, куда поступают подозрительные и больные холерой?
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.
Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.
Лекции кафедры инфекционных болезней
Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, ЮЛ.Венгерова. -М. ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дополнительная:
1. Руководство по инфекционным болезням/Под ред. В.М. Семенова. - М,;ООО«МИА», 2009.
2. Алексеева Л. П. и соавт, Получение и свойства холерных Инаба- специфических моноклональных атител// Эпидемиология и инфекционные болезни- 2011,№1, стр. 28-31.
3. Ломов Ю. М., и соавт. Мониторинг вибриофлоры водных объектов окружающей среды в системе эпидемиологического надзора за холерой// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2010, №5, стр. 24- 29.
4.Марамович А. С., Урбанович Л. Я., Куликалова Е. С., Шкаруба Т. Т. Роль и значение поверхностных водоемов в становлении и развитии VII пандемии холеры // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009, №2, стр.2 1-26.
Савельев В. Н. и соавт. Эпидемическая и неэпидемическая формы холеры Эль-Тор; этиология, клиника, эпидемиология// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009, №5, стр. 56-60.
Куликалова Е. С., Урбанович Л. Я. Оптимизация методов сигнальной детекции детерминант холерного вибриона в системе эпидемиологического надзора за холерой// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009, №6, стр. 24-29.
Составитель: ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Савиных Н.А.
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры
№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко