4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача

Больной Н., 3 г., поступил в клинику 27.03. с диагнозом: вирусный гепатит. За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъём t тела до 38С, снижение аппетита. Затем появились двухкратная рвота и вялость. 26.03. заметили тёмную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание склер и кожи. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжёлое: капризный, вялый, периодически возбуждён; t тела 37,7С. Умеренная иктеричность склер и кожи. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота “кофейной гущей”. В лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца приглушенные, 130 уд. в 1. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезёнка у рёберного края.

В ночь на 28.03. состояние ребёнка резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и “печёночный” запах изо рта. Обнаружено размягчение и некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня ребёнок без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются пастозность и повторные клонико-тонические судороги. Печень ещё больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже рёберного края.

Билирубин общий - 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70), АЛаТ - 2,2 мкмоль/л, протромб. индекс - 20%, HBsAg+ ; анти HВs+; анти HB_с IgM +; антиген дельта +; анти-дельта Ig M +, сулемовый титр-1,1.

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Предположительный источник инфицирования?

3. Как должен наблюдаться и обследоваться ребёнок после переливания ему препаратов крови?

4. Какие клинические проявления и лабораторные показатели свидетельствовали о развитии фульминантной формы болезни?

5. Основные принципы патогенетической терапии тяжёлых и злокачественных форм вирусного гепатита В и коинфекции.

Эталон к задаче

1. Вирусный гепатит В и Д (коинфекция). Фульминантная форма. Печёночная кома.

2. Плазма, полученная ребёнком за 2 месяца до настоящего заболевания.

3. а) клинические осмотры через 1, 3, 6 месяцев; б) определение активности трансаминаз через 1, 3, 6 месяцев; в) определение HBs Ag в сыворотке крови через 1, 3, 6 месяцев.

4. Резко выраженные симптомы интоксикации, манифестный геморрагический синдром, чередование приступов возбуждения и астении, повторные судороги, высокая т-ра тела, нарушение сознания, сокращение размеров печени, размягчение печени.

Повышение активности АЛаТ в 3 раза, резкое снижение протромбинового

индекса, низкий показатель сулемового титра, увеличение

фракции неконъюгированного билирубина.

5. Ребёнок находится в отделении реанимации; питание парентеральное; глюкокортикостероидные гормоны 5 - 10 мг/кг, 140 мг в сутки за 4 приёма; инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния из расчёта физиологической потребности по 80 - 100 мл в сутки (до 1500 мл), основной раствор - это 10% глюкоза, можно также вводить раствор альбумина 5% до 120 мл, гемодеза, реополиглюкина; ингибиторы протеолиза - контрикал 5 тыс. ЕД/кг/сут., до 75 тыс.ЕД в/в капельно в растворе глюкозы; цитохром С 0,25% 2 - 4 мл в/в в 200 мл физиологического раствора; рибоксин 2% 2 мл; вит.С 5% 2 мл; кокарбоксмилаза 50 1 раз в день; АТФ 1% 1 мл в сутки; ГОМК 1200мг в сутки; пенициллин 350 000ЕД 4 раза в сутки; диакарб 0,25 1 раз в день; для улучшения микроциркуляции - трентал 2% 1 мл в 100 мл 10% глюкозы или курантил 0,5% 1 мл; активные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция); промывание желудка, высокие сифонные клизмы; для подавления кишечной аутофлоры - канамицин или неомицин per os по 70 000ЕД 3 раза в сутки; для усиления метаболизма и связывания аммиака - ГЕПА - МЕРЦ, орницетил, бензоат-натрия.

Рекомендуемая литература:

Основная:

Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

Дополнительная:

Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

Возможности лечения терминальных стадий заболевания печени в исходе хронической инфекции вирусом гепатита С в условиях дефицита донорских органов / Герман Е.Н., Маевская М.В., Андрейцева О.И. и др. //РЖГГ.-2011.-№2.-С.14-21.

Учайкин В.Ф., Харламов Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. Инфекционные болезни: Атлас – руководство. - ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 384 с.

Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. – Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2010. – 320с., ил.

Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. – МИА – Элби-СПб, 2009. – 832с.

Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.

Инфекционные болезни: Национальное руководство. /Под редакцией Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1056с.

Интернет-сайты:

1 • WWW. 111 feet о 1 ogy. ru

2. www.consilium -mcdicum.com

3. www.doctor.am.gradusnik.ru

4. www.vakcina.ru

5. www.medline.ru

Методические указания подготовлены:

доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Т.И. Калужских

Методические указания утверждены на заседании кафедры

№ ____________ от «____ » ____________________ 2011 г.

Заведующая кафедрой инфекционных

болезней Кировской ГМА,

д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко