Дневники.

16.03.10 Совместный осмотр с зав. отделением.

Анамнез доложен.

Жалобы на боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей.

Состояние ближе к удовлетворительному. Температура 37,6. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 125/80 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Status genitalis.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище ёмкое.

P.S. Шейка матки с ovula nabothy. Выделения гнойные, обильные.

P.V. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, чувствительная при пальпации. Сзади за маткой, больше справа пальпируется нижний полюс плотного образования, неподвижного, болезненного.

Произведена попытка удаления ВМС. Извлечь не удалось.

В плане - оперативное лечение на 17.03.10

17.03.10 День операции.

Жалобы на боли внизу живота, чувство жара. Вчера, 16.03, после попытки извлечения ВМС отмечала кровянистые выделения из половых путей со сгустками.

Состояние удовлетворительное. Ночь спала. Температура тела 39,0 град. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Назначено: 0,9% раствор натрия хлорида в/в кап 400,0 однократно, литическая смесь.

К операции подготовлена.

18.03.10

1 сутки после операции.

Жалобы на боли внизу живота, в области послеоперационного шва, общую слабость.

Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Кожа чистая, бледная. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД - 110/70 мм. рт. ст., пульс - 90 в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, в области послеоперационного шва. Перистальтика выслушивается - равномерная. Повязка умеренно промокла кровью. По дренажам за сутки150,0 мл крови. Выделений на прокладке нет. Моча по катетеру светлая, диурез достаточный. Перевязка. Лечение получает.

19.03.10

2 сутки после операции.

Жалобы на боли внизу живота, в области послеоперационного шва, общую слабость. Першение в горле, мокрота слизистая, с прожилками сукровицы, крайне скудная, отхождение ее затруднено.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько бледная. Язык суховат, обложен белым налетом. Зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий - 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 90/60 мм. рт. ст., пульс - 84 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный в нижних отделах, в области послеоперационного шва. Перистальтика выслушивается - равномерная. Повязка со следами кровянистого отделяемого. По дренажам за сутки 50,0 мл крови. Выделений на прокладке нет. Моча по катетеру светлая, диурез достаточный. Перевязка.

К лечению ингаляции с гидрокарбонатом натрия 2%-ным 1р/д.

Осмотр абдоминального хирурга: швы без воспаления, выведенная кишка жизнеспособна, срезан аппаратный шов, колостома раскрыта, кровотечения нет. Фиксирован калоприемник.

20.03.10

3 сутки после операции. Обход дежурного врача.

Жалобы на боли внизу живота, в области послеоперационного шва, общую слабость. Дискомфорт в ротоглотке, сухой кашель.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько бледная. Язык суховат, негусто обложен белым налетом. Зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД - 100/75 мм. рт. ст., пульс - 84 в минуту. Живот слегка вздут, болезненный в нижних отделах, в области послеоперационного шва. Перистальтика выслушивается – активная, равномерная. Повязка умеренно промокла кровью. По дренажу справа 15,0 мл сукровичного отделяемого (за сутки). Выделений из половых путей нет. Моча по катетеру светлая, диурез достаточный, газы отходят в калоприемник. Перевязка: швы в удовлетворительном состоянии. Дренаж удален, асептическая повязка.

22.03.10

5-е сутки после операции. Отмечает улучшение общего состояния.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва и внизу живота.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько бледная. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. Гемодинамика стабильная. АД - 110/70 мм. рт. ст., пульс - 78 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, в области послеоперационного шва. Перистальтика выслушивается - равномерная. Повязка незначительно промокла сукровичным отделяемым. Физиологические отправления: Стул кашицеобразный в калоприемник, газы отходят. Диурез по катетеру, достаточный, моча светлая.

Мочевой катетер удален. Перевязка. Лечение получает.

23.03.10

6-е сутки после операции. Жалобы на незначительные тянущие боли в области послеоперационного шва и внизу живота, слабость.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько бледная. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. Гемодинамика стабильная. АД - 120/70 мм. рт. ст., пульс - 76 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, в области послеоперационного шва. Повязка сухая. Физиологические отправления: мочится самостоятельно, моча светлая, диурез достаточный. Стул кашицеобразный в калоприемник, газы отходят. Отменена инфузия физ. раствора, поляризующей смеси. Перевязка. Лечение получает.

24.03.10

7-е сутки после операции.

Жалобы на незначительные болевые ощущения в области послеоперационного шва и внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, физиологической окраски. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. АД - 110/70 мм. рт. ст., пульс - 72 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Перистальтика выслушивается. Повязка сухая. Физиологические отправления: мочится самостоятельно, моча светлая. Газы отходят, стула не было.

В ОАК тромбоциты 540х10*9/л.

К лечению добавить реополиглюкин 200,0 в/в кап 1 р/д..

25.03.10

8-е сутки после операции.

Жалобы на незначительные болевые ощущения в области послеоперационного шва.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, несколько бледная. Язык влажный, чистый. Гемодинамика стабильная. АД - 100/60 мм. рт. ст., пульс - 80 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая. Швы в удовлетворительном состоянии. Сняты – заживление первичным натяжением. Перистальтика активная. Мочится самостоятельно, моча светлая. Газы отходят, стул кашицеобразный, в калоприемник. Перевязка.

В плане контроль анализов.

26.03.10 Осмотр совместно с зав. отделением.

Жалобы на незначительные болевые ощущения в области послеоперационного шва, на сукровичные выделения из половых путей.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, физиологической окраски. Язык влажный, чистый. АД - 100/70 мм. рт. ст., пульс - 78 в минуту. Живот мягкий, неколько болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая. Перевязка: швы в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание не нарушено. Газы отходят, стул кашицеобразный, в калоприемник.

St. genitalis.

P.S. влагалище оканчивается слепо, выделения сукровичные скудные.

P.V.культя влагалища небольшая, подвижная, чувствительная при пальпации, инфильтратов в малом тазу нет.

В плане консультация хирурга на 29.03 (рекомендации к выписке).

27.03.10

Обход дежурного врача.

29.03.10

Жалобы на вздутие живота, боли в животе при отхождении газов и стула.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, физиологической окраски. Язык влажный,

чистый. АД - 100/65 мм. рт. ст., пульс - 82 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Повязка сухая. Перистальтика активная, равномерная. Мочится в норме. Газы отходят, стул кашицеобразный в калоприемник.

Получены результаты гистологического исследования.

Консультирована абдоминальным хирургом. Рекомендована диета, даны рекомендации к выписке.

30.03.10

Жалобы активно не предъявляет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Язык влажный, чистый. АД - 110/70 мм. рт. ст., пульс - 76 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в околопупочной области. Перистальтка активная. Мочеиспускание не нарушено. Газы отходят, стул кашицеобразный в калоприемник.

St. genitalis.

P.S. влагалище оканчивается слепо, выделения слизистые умеренные.

P.V.культя влагалища небольшая, подвижная, чувствительная при пальпации, инфильтратов в малом тазу нет.

Выписана в удовлетворительном состоянии. Больничный лист с 15.03.10 по 06.04.10, не закрыт.

Рекомендовано.

1. Явка в ж.к., наблюдение гинеколога по месту жительства.

2. Половой покой 1 мес.

3. Ограничение физических нагрузок, ношение бандажа.

4. Ректороманоскопия, ирригоскопия по месту жительства через 3 мес.

5. Оперативное лечение- закрытие сигмостомы в отделении абдоминальной хирургии КОКБ через 3 мес.

6. Решение вопроса о необходимости ЗГТ после дообследования по месту жительства.

7. Продолжить прием «Сорбифера» по 1т х 2 р/д под контролем ОАК.