Кировская Государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО

Зав. кафедрой профессор,

д.м.н. С.В. Хлыбова

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная Л., 50 лет.

Диагноз: Острый гнойный эндомиометрит на фоне ВМС. Гнойное тубоовариальное образование справа. Воспалительный инфильтрат ректосигмоидного отдела толстой кишки. Острый параметрит. Анемия 2 степени.

Выполнила: клинический ординатор

Комарова В.С.

Киров, 2010

Паспортные данные.

Больная Л.

Женщина, 50 лет (1959 года рождения).

Адрес: г. Котельнич.

Образование высшее. Работает.

Страховая мед. компания РОСНО-МС-КИРОВ.

Поступила 15.03.10 в 11.42. Выписана 30.03.10 в 12.00.

Направившее учреждение – поликлиника.

Д-з при направлении: Острый сальпингит и оофорит.

Клинический диагноз: Острый гнойный эндометрит. Острый двусторонний сальпингоофорит: тубоовариальный абсцесс справа, левосторонний пиосальпинкс на фоне ВМС.

Окончательный диагноз:

Основной: Острый гнойный эндомиометрит на фоне ВМС.

Осложнения: Гнойное тубоовариальное образование справа. Воспалительный инфильтрат инфильтрат ректосигмоидного отдела толстой кишки. Острый параметрит.

Сопутствующий: Анемия 2 степени.

Жалобы.

Жалобы на боли внизу живота, иррадиирущие в паховые области, в поясницу. Гноевидные выделения из половых путей, запоры.

Anamnesis morbi.

Заболела 10.02.10, когда начала ощущать озноб, дизурические явления, повысилась

температура тела до 37,8. Принимала самостоятельно жаропонижающие, уроантисептик (название не помнит) без эффекта.

С 11.02. появились боли внизу живота, вздутие живота, задержка стула. Обратилась к гинекологу в ЦРБ. По УЗИ от 12.02.10 Матка 38х32х36 мм, эндометрий тонкий 5,2 мм (I фаза м.ц.), Слева яичник 56х39, близко к матке, справа яичник 32х23, с мелкими фолликулярными включениями. Заключение: признаки хр. аднексита слева. Получала антибактериальную, противовоспалительную терапию амбулаторно.

Консультирована онкогинекологом КОКОД. СА-125 от 26.02.10 16,0 Ме/мл. УЗИ от 9.03.10: ВМС в полости матки с частичным расположением в миометрии. Объемное образование правого яичника воспалительного генеза. Миома матки. ЭХО-признаки аденомиоза. Ds: объемное образование правого яичника воспалительного генеза. Рекомендовано: противовоспалительное лечение по м/жительства, удаление ВМС с контролем в ОД после лечения.

10.03.10 Вновь повышение температуры до 38,4 град., боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей.

Стац. лечение в г/о Котельничской ЦРБ с 10.03- 14.03.10 с Ds: Тубоовариальное образование справа. Получала лечение: цефотаксим, метрогил, гентамицин, витаминотерапию.

Консультирована в КОКБ. УЗИ от 15.03.10 в КОКБ. Матка 57х46х54 мм. Миометрий неоднородный, задняя стенка-нижняя треть гипоэхогенное образование 19 мм (интерстициальный узел). Эндометрий: полость расширена до 8-10мм, с жидкостью, взвесью. В полости матки ВМК (петля Липпса). В эндоцервиксе анэхогенные включения 5-8 мм. Правый яичник 38х26х25 мм, левый яичник 24х14х15 мм. С обеих сторон извитые гипоэхогенные образования с утолщенной стенкой и взвесью справа диаметром 20-30мм, слева 8-15мм. Заключение: тубоовариальное образование справа. Гидросальпинкс слева. ВМК в полости матки. Миома матки. Рекомендована госпитализация.

Акушерско-гинекологический анамнез.

Последние месячные 21.12.2009 - обычные, в срок.

Менструации с 15 лет, установились сразу, по 7 дней, через 30 дней, регулярные, обильные, безболезненные.

Половая жизнь с 19 лет. Половых партнеров 10. Половой жизнью не живет 8 лет.

Б – 11. Р – 2. А- 8. З – 1.

1 - 1980 замершая беременность, abrasio cavi uteri по месту жительства, без осложнений.

2 - 1981 роды срочные, самостоятельные, по месту жительства, без осложнений.

3 - 1983 роды срочные, самостоятельные, по месту жительства, без осложнений.

4-11 мед. аборты, без осложнений.

Контрацепция: ВМС использовала неоднократно, на срок > 5 лет. В 1984г введена петля Липпса, была попытка удаления 1989 (со слов - в стационаре). Последняя T -образная ВМС 2004-2007гг.

Гинекологические заболевания: аднексит, эрозия шейки матки (ДТК).

Anamnesis vitae.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, корь, в/оспа, хр. гастродуденит, хр. панкреатит (ремиссия). Полиостеоартроз, ФНС 0. Гепатит А в детстве.

Операции: тонзиллэктомия в детстве. Травмы, гемотрансфузии отрицает.

Аллергия на домашнюю пыль, табачный дым.

Наследственность: ГБ у матери.

Тубконтакт не установлен. Малярию и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Дата предыдущей флюорографии легких 11.02.10.

Status praesens.

Общее состояние ближе к средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,8 град.

Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Варикозные расширения вен нижних конечностей не

определяются.

Язык суховат, обложен белым налетом. Зев чистый. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы мягкие, соски сухие, оволосение на ареолах отсутствует.

Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту.

Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 80 в минуту. АД 125/80 мм. рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Последний стул 14.03.10 после введения св. "Бисакодил". Газы отходят. Мочеиспускание нормальное.

Status genitalis.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище ёмкое.

P.S. Шейка матки с ovula nabothy. Выделения гнойные, обильные.

P.V. Матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, чувствительная при пальпации. Сзади за маткой, больше справа пальпируется нижний полюс плотного образования, неподвижного, болезненного.

Клинический диагноз: Острый гнойный эндометрит. Острый двусторонний сальпингоофорит: тубоовариальный абсцесс справа, левосторонний пиосальпинкс на фоне ВМС.

В плане дообследование, антибактериальная, инфузионная терапия, оперативное лечение.