4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача 1.

Мальчик 7 лет, заболел остро, с утра появился жидкий стул 2 раза, 3-хкратная рвота, боли в животе, недомогание, слабость. Днем температура поднялась до 38,5⁰С, родители вызвали скорую помощь, ребенок госпитализирован в инфекционный стационар.

Эпиданамнез: дома все здоровы. Накануне вечером ел жареную курицу, сырое яйцо (купленное в магазине), из семьи яйцо ел один.

При поступлении: жалобы на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, боли в животе, головокружение. Общее состояние тяжелое, вялый, от еды отказывается, жидкость пьет неохотно. Температура тела 39,5⁰С. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, бледные. Тургор тканей не снижен. Язык обложен белым налетом. Слизистые ротоглотки чистые, влажные, розовые. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, по ходу толстого кишечника, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Мочится достаточно. Стул сегодня 2 раза, жидкий, обильный, с зеленоватым оттенком.

Копрограмма: жидкая консистенция, цвет желто-зеленый, слизи немного, реакция Грегерсена положительная, эритроциты 40-60 в п/зр, лейкоциты 10-15 в п/зр, растительная клетчатка непереваримая – много.

Общий анализ крови: : гемоглобин 139 г/л, эритроциты 3,9х10¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 4,2х10⁹ /л, п/я 26%, с/я 54%, лимфоциты 15%, моноциты 4%, эозинофилы 1%, СОЭ 18 мм/час.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. План обследования.

5. Лечение.

6. Патогенез диарейного синдрома.

Эталон 1.

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, появления симптомов интоксикации и симптомов гастроэнтероколита (рвота, жидкий водянистый стул зеленоватого цвета, боли в животе), данных копрограммы и ОАК.

3. Дифференциальный диагноз проводят с шигеллезом, эшерихиозами, ПТИ, вирусными диареями, ОКИ, вызванными УПФ.

4. Для уточнения диагноза необходимо назначить бакпосев кала на патогенную флору, серологические реакции.

5. Лечение: постельный режим, диета №4, этиотропная терапия (гентамицин внутрь, эрцефурил), регидратационная терапия глюкозосолевыми растворами (оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон), энтеросорбенты (смекта), ферменты с 4-5 дня (креон), жаропонижающие, биопрепараты.

6. Патогенез: проникают в тонкий кишечник, размножаются в лимфатическом аппарате, внутри макрофагов, по лимфатическим путям попадают в кровь, всегда есть бактериемия и токсинемия при их разрушении в крови. Эндотоксин – симптомы общей интоксикации. В тонком кишечнике есть рецепторы для экзотоксина, активирует аденилатциклазу и гуанилатциклазу энтероцитов – поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. Однотипным эффектом обладают простагландины, которые накапливаются в результате активации простагландинсинтетазы и усиленного превращения арахидоновой кислоты в простагландины. Гистаминовый механизм. Нарушение реабсорбции электролитов. Развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма, гипоксия тканей, метаболический ацидоз.

Задача 2.

Больной 12 лет поступил в инфекционное отделение на 6-й день болезни. Заболел вместе с другими членами семьи спустя 14 часов после употребления холодца. Заболевание началось остро с головной боли, озноба, рвоты, обильною жидкого зелёного цвета стула, болей в животе, повышения температуры тела до 38,9 °С. После промывания желудка рвота прекратилась, на 3-й день болезни нормализовался стул. Однако состояние не улучшилось, температура тела держалась в пределах 37,8 39 °С, беспокоили головные боли, слабость, бессонница.

Объективно:  температура  тела  38,5  °С.  Состояние  средней  тяжести.  На  коже  живота  и  груди многочисленные розеолы. Пульс  72 уд/мин., АД  100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык суховат, обложен  коричневым  налётом.  Живот  слегка  вздут.  Пальпируется  край  печени  и  селезёнка.  В  крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. СОЭ – 28 мм/час.

Диагноз: Сальмонеллёз, генерализованная форма (тифоподобный вариант), среднетяжёлое течение.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

3. Лекции кафедры инфекционных болезней

Дополнительная:

1.Приказ № 475 от 16.08.2009 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране»

2.Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.Венгерова. -М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3.Руководство по инфекционным болезням/Под ред. В.М. Семенова. - М.: ООО «МИА», 2009.

4. Навроцкий А. П., Сафонов А. Д. и соавт. Случай гастроинтестинального сальмонеллеза, осложненного перитонитом// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2011, №3, стр. 53-56.

5. Рожнова С. Ш., Симонова Е. Г. Этапы совершенствования системы эпидемиологического надзора за сальмонеллезами// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009, №2, стр.26-30.

6. Куракин Э. С. Устойчивость сальмонелл, выделенных от больных нозокомиальными сальмонеллезами, к факторам внешней среды// Эпидемиология иинфекционные болезни -2009, №5, стр.12-16.

Составитель: ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Н.А. Савиных

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 200___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко