Задача № 2.
На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39°С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведена операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Кровопотеря в родах составила 400 мл. В анамнезе: одни срочные роды и два искусственных аборта, последний (год назад) осложнился острым метроэндометритом. С 20 лет страдает хроническим пиелонефритом. Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в сроке 8 недель. Кроме того, дважды отмечалось обострение пиелонефрита, по поводу чего беременная получала стационарное лечение в 26 и 34 недели гестации.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледноватые. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин. Молочные железы в состоянии умеренного равномерного нагрубания, отток молозива не затруднен, соски чистые. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Дно матки расположено на 4 см ниже пупка. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Данные влагалищного исследования: шейка матки сформирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 поперечника пальца. Матка при пальпации мягкая, безболезненная. Лохии обильные с примесью гноя, имеют зловонный запах. Общий анализ крови: Hb 102 г/л., эритроциты-3х1012/л, лейкоциты-12х109/л, п/я-6, с/я-78, эозинофилы-4, лимфоциты-32, СОЭ-35 мм/ч. Общий анализ мочи: прозрачная, желтого цвета, относительная плотность 1019, лейкоциты-2-4 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, эпителий плоский +, бактериурия +.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования требуются для его подтверждения?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Лечебная тактика и прогноз при сложившейся ситуации.
Задача № 61.
Родильница 24 лет на 4-е сутки после экстренного кесарева сечения пожаловалась на вздутие живота, тошноту. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят, стула не было. В анамнезе: одни срочные роды без осложнений, один медицинский аборт. Страдает хроническим пиелонефритом. При настоящей беременности отмечалось обострение, по поводу чего в 26 недель проводилось стационарное лечение. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, упорной слабостью родовой деятельности. Продолжительность родов составила 16 часов, безводного промежутка - 20 часов. В родах было произведено 6 влагалищных исследований. Была выполнена типичная операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
После стимуляции кишечника отмечалось отхождение газов, аускультативно выслушивалась перистальтика. Однако через 4 часа наблюдалось повторное вздутие живота, присоединилась рвота. Пациентка несколько эйфорична, жалуется на боли по всему животу. Объективно: состояние средней тяжести, язык сухой, обложен сероватым налетом, кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. АД 110/70 мм рт ст, пульс 100 уд/мин. То тела 39оС. ЧДД 28 в мин. Живот вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. На обзорной Ro-грамме брюшной полости выявлено наличие чаш Клойбера. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ - 64 мм/ч, Hb - 84 г/л.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная?
3. Какие мероприятия по профилактике осложнений после кесарева сечения необходимо было выполнить?
4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.
Задача №72
Родильница 30 лет доставлена в гинекологический стационар бригадой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38.60, озноб, головные боли, общую слабость, резкие боли в правой молочной железе. Из анамнеза: страдает хроническим тонзиллитом. 12 дней назад произошли первые срочные роды, которые осложнились слабостью родовой деятельности, безводный период составил 15 часов. На 3-й день после родов появились поверхностные трещины сосков и равномерное нагрубание молочных желез, отмечалось однократное повышение температуры тела до 37,80, которая после сцеживания нормализовалась. Была выписана на 6-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Два дня назад повысилась температура тела, появились боли в молочной железе. За медицинской помощью не обращалась, применяла спиртовые компрессы и грелку на больную грудь. Однако состояние ухудшилось, начался озноб, усилились боли в молочной железе. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые. Температура тела 39.20. АД - 110/60 мм рт. ст., пульс - 96 уд/мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Матка над лобком не пальпируется, выделения скудные, слизистые. При осмотре правая молочная железа увеличена в объеме, по сравнению с левой, напряжена, кожа над ней гиперемирована, ярко выражена поверхностная венозная сеть. При пальпации в верхненаружном квадранте определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8х8 см, в центре которого определяется флюктуация. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, болезненные. В общем анализе крови: Hb - 105 г/л, Эр - 3,0х1012/л, Le - 14,8х109/л, СОЭ - 37 мм/час.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
Дифференциальный диагноз.
Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.
Задача №73
У родильницы 23 лет в начале вторых суток после кесарева сечения появились жалобы на рвоту, озноб, жажду, сильные боли сначала в гипогастральной области, а затем по всему животу, общую слабость. Из анамнеза: страдает хроническим сальпингоофоритом, во время беременности неоднократно лечилась по поводу кольпита. Роды I, осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, лобным вставлением головки плода и симптомами угрожающего разрыва матки. Длительность безводного периода составила 15 часов. В родах отмечалось повышение температуры до 37,50, тахикардия. Экстренно было произведено экстренное кесарево сечение, извлечен плод массой 3700 г. Послеоперационный период в течение первых суток протекал нормально, состояние удовлетворительное. В начале вторых суток состояние стало прогрессивно ухудшаться, появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: состояние средней тяжести, пациентка возбуждена. Кожные покровы бледные. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 120 уд/мин. ЧДД - 28-30 в мин. Температура тела - 390. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации. Перистальтика выслушивается вялая. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Матка плотная, дно ее находится на уровне пупка. Выделения из половых путей кровянистые, примесью гноя. В общем анализе крови: Hb - 94 г/л, Эр - 2,6х1012/л, Le - 17х109/л, палочкоядерные - 15%, СОЭ - 58 мм/час.
Задание: