3. Практическая работа

Цель: освоить методы обследования больных с дифтерией, лечения и профилактики.

1. Методика проведения работы

1. При сборе анамнеза обратить особое внимание на:

• источник инфекции (в семье, в коллективе)

• контакты с больными, носителями.

2. Охарактеризовать эпидемиологический очаг, начало заболевания:

• количество больных в очаге

• одновременное заболевание или в течение нескольких дней.

3. Для уточнения анамнеза жизни выяснить:

• наличие хронических заболеваний ротоглотки

• неблагоприятные факторы

• перенесенные ранее заболевания и их тяжесть.

4. При сборе анамнеза заболевания обратите внимание на:

• дату заболевания

• особенности начального периода болезни (острое или постепенное)

• с каких симптомов началось заболевание, степень их выраженности

• симптомы поражения ротоглотки

• симптомы интоксикации, температурная реакция, рвота, нарушение общего состояния, аппетита, сна и т.д.

• изменения со стороны других органов и систем

• лечение, полученное дома, его эффективность.

5. При осмотре больного охарактеризовать:

• общее состояние и самочувствие больного

• выраженность интоксикации

• цвет кожи и слизистых

• увеличение и болезненность лимфатических узлов

• характеристика небных миндалин (гиперемия, отечность, симметричность поражения, наличие налетов)

• характеристика налета (цвет, вид, поверхность после снятия налета)

• соответствие интоксикации и местных изменений в ротоглотке

• состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, границы сердца, наличие симптомов миокардита)

• неврологические симптомы (поражение черепно-мозговых нервов, парезы, параличи и т.д.).

• Дать оценку клиническому анализу крови и мочи, их значение для диагностики дифтерии, осложнений

2. Результаты: должны быть представлены записи в тетрадях по представленному алгоритму обследования больного, выставлен диагноз.

3. Выводы: по результатам объективного осмотра должна быть проведена дифференциальная диагностика, назначено (дополнительное) лабораторное и инструментальное обследование, назначено лечение больному, определена тактика профилактических мероприятий.

Задание для УИРС

1. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде полинейропатий.

2. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде поражения ССС.

3. Провести анализ историй болезни бактерионосителей дифтерийной палочки.

4.Ситуационная задача для разбора на занятии

Задача .

Девочка в возрасте 7 лет из асоциальной семьи (мать страдает алкоголизмом). Сведений о прививках нет. Заболела остро, температура 38С, слабость, боли в горле. На 4-й день болезни появилась рвота, отечность подкожной жировой клетчатки распространилась ниже ключицы. На 5-й день болезни госпитализирована.

При поступлении состояние очень тяжелое: температура 39,2С, адинамичная, боли в горле, бледность кожных покровов. На миндалинах на фоне застойной гиперемии глянцевые плотные налеты, распространяющиеся на дужки и мягкое небо, налеты снимаются с трудом. Поверхность миндалины после снятия налёта кровоточит. Тоны сердца приглушены, тахиаритмия, расширение левой границы сердца на 1 см от среднеключичной линии. АД 80/60 мм рт. ст. К 7-му дню болезни появились признаки правожелудочковой недостаточности - печень выступала на 1 см из-под края реберной дуги, отмечалась задержка жидкости. На 11-ый день болезни появились боли в животе, повторная рвота, аускультативно - редкие единичные экстрасистолы, печень выступала на 2,5 см из-под края реберной дуги, край болезненный, уменьшился диурез, центральной венозное давление (ЦВД) повысилось до 13 см вод.ст., АД снизилось до 70/45 мм рт.ст. К 12-му дню болезни состояние стало еще более тяжелым: отмечено расширение границ сердца влево до передней аксиллярной линии, вправо - до парастеральной линии. ЦВД увеличилось до 20 см вод.ст.

При холтеровском мониторировании ЭКГ-сигнала была выявлена политопная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, эпизоды бигеминии и тригеминии, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки ишемии переднебоковой области (глубокий зубец QS в отведениях V₁-V₃ c депрессией сегмента ST в отведениях V₄-V₅ на 4-5 мм горизонтального типа).

Уровень миоглобина - 1024-2048 нг/мл (при норме до 60 нг/мл). АЛТ – 55 ЕД/л, AСT – 60 ЕД/л, ЛДГ – 650 ЕД/л, креатинфосфокиназа – 1225 ЕД/л.

В периферической крови: Hb - 118 г/л, эр. - 4,5Ч10¹²/л, цв.пок. - 0,9, лейк. - 18,4Ч10⁹/л, эоз. - 1%, п/я - 13%, с/я - 41%, лимф. - 40%, мон. - 5%. СОЭ - 18 мм в час.

1. Поставьте диагноз.

2. Обосновать диагноз?

3. Перечислите специфические осложнения при данном заболевании

4. Перечислить заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Противоэпидемические мероприятия.

7. Специфическая профилактика.

Эталон.

1. Дифтерия ротоглотки распространенная, токсическая III степени тяжелой степени тяжести. Миокардит с нарушением ритма сердца (политопная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, бигеминия и тригеминия, блокада левой ножки пучка Гиса) и коронарной недостаточностью, НК II Б.

2. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (нет сведений о прививках, поздняя обращаемость, поздняя госпитализация). Объективных данных: распространенные глянцевые налеты в ротоглотке, высокая температура, наличия отека подкожной жировой клетчатки нарастание сердечной симптоматики по мере наблюдения, высокий длительно сохраняющийся уровень миоглобинемии, высокая активность ЛДГ и КФК крови, данные холтеровского мониторирования ЭКГ-сигнала.

3. ИТШ, острая надпочечниковая недостаточность, нефроз, миокардит, краниопатии, полинейропатии.

4. Лакунарная ангина, инфекционный мононуклеоз, инфаркт миокарда, кардиты другой этиологии.

5. Режим строго постельный. Ограничение ФП (не более 0,5 ФП на сутки). Противодифтерийная сыворотка (на курс 300.000 ЕД, первая доза не менее 150.000 ЕД в/в). Снижение пред- и постнагрузки. Инфузионная терапия в режиме дегидратации (скорость введения жидкости 1/2-1/3 скорости нормогидратации). Диуретики (лазикс 1-2 мг/кг/сут). Ингибитор АПФ (капотен 0,7 мг/кг/сут). Инотропная поддержка (титрование добутрекса в дозе 5 мкг/кг/мин).

Преднизолон 1,5 мг/кг по 15 мг×3 раза в сутки. Антиоксидантная терапия (эссенциале по 5 мл в/в капельно с 5% раствором глюкозы 150 мл, витамин Е, С 0,1×3 раза в сутки), рибоксин 2%, витамины В₁, В₆, В₁₂ по 1 мл в/м. Препараты, улучшающие сосудистый кровоток (трентал), кардиопротекция (солкосерил, ККБ). Ампициллин 100 мг/кг по 0,5×4 раза в сутки в/м;

6. Мероприятия в очаге: экстренное извещение в СЭС, госпитализация больного в инфекционную больницу в отделение реанимации, заключительная дезинфекция, за контактными устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки и термометрией в течение 7 дней, однократно в течение 48 часов обследуют бактериологически и в течение первых 3 дней осматриваются врачом-отоларингологом.

В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат:не привитые против дифтерии лица; дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет; лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1 : 20 и более).

7. Специфическая профилактика: вакцины АКДС, АДС, АДС-М, АД. Сроки вакцинации: с 3 месячного возраста с интервалом в 1,5 месяца препаратом АКДС трехкратно, препаратом АДС - двукратно. Ревакцинации: первая препаратом АКДС через 12 месяцев, препаратом АДС через 9 месяцев; вторая препаратом АДС-М в 7 лет; третья – АДС-М в 14 лет и далее каждые 10 лет.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

Дополнительная:

1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.

2. Роль высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции / Л. А. Краева [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 4. - С. 27-32. - ISSN 1560-9529.

3. Иммунологическое подобие дифтерийного токсина и рецептора эпидермального фактора роста / В. Ю. Алексеев [и др.] // Цитология : науч. журн. - 2010. - № 5. - С. 364-371. - ISSN 0041-3771.

4. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров Инфекционные болезни. ГЭОТАР, 2011.

Тема: «Листериоз у детей»

Цель: способствовать формированию умений по выявлению больных с листериозом; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения; по противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям.

Задачи: