4. Ситуационная задача для разбора на занятии
Мальчик 15 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 380С, головокружение, боли в икроножных мышцах, мышцах бедер, подташнивание, однократную рвоту, снижение аппетита, головную боль.
Заболел 5 дней назад, появилась слабость, головная боль, затем повысилась температура тела. Обращались к участковому врачу, поставлен диагноз «ОРЗ», назначено амбулаторное лечение. Состояние постепенно ухудшалось, сохранялось повышение температуры, слабость, появились боли в мышцах, тошнота, рвота. Вызвали «Скорую помощь», госпитализирован.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, дома все здоровы. Неделю назад вернулся с дачи, где проводил каникулы, там купался в пруду.
При поступлении: состояние тяжелое, вялый, в сознании, на вопросы отвечает правильно, быстро устает. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Температура тела 38,50С. Кожные покровы, склеры, слизистые оболочки умеренно иктеричны, на коже шеи, верхней половины груди петехиальная сыпь, необильная. Инъекция сосудов склер. Слизистые ротоглотки чистые, миндалины не увеличены, Язык обложен белым налетом, суховат. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. В легких при аускультации везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочится достаточно. Стул оформленный.
Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,1х1012/л, ЦП 1,0, лейкоциты 6,4х109 /л, п/я 15%, с/я 77%, лимфоциты 7%, моноциты 1%, СОЭ 47 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 116,0 мкм/л, непрямой 101,0 мкм/л, непрямой 15 мкм/л, АСТ 2,03 мкм, АЛТ 2,30 мкм, тимоловая проба 0,42 ЕД, мочевина 11,6 мм/л, креатинин 0,194 мм/л.
Общий анализ мочи: прозрачная, плотность 1004, реакция кислая, белка и глюкозы нет, лейкоциты 4-5 в поле зрения.
Вопросы:
Диагноз.
Обоснование диагноза.
Круг дифференциальной диагностики.
Какие исследования нужно назначить дополнительно.
Лечение.
Профилактика.
Эталон
Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.
Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, боли в мышцах, при осмотре иктеричность кожи и слизистых, инъекция сосудов склер, петехиальная сыпь, увеличение печени, положительный симптом поколачивания, изменения лабораторных показателей: увеличение билирубина, мочевины, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы.
Дифференцируют с вирусными гепатитами, сепсисом, брюшным тифом, гриппом, геморрагическими лихорадками, желтушными формами инфекционного мононуклеоза, иерсиниозом, листериозом.
Нужно назначить анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, бактериологические методы, биологический метод, прямая микроскопия крови, серологическая диагностика.
Госпитализация, постельный режим, молочно-растительная диета, этиотропная терапия: пенициллин 100 тыс ед/кг 4-6 раз в сутки 7-10 дней. Специфический поливалентный иммуноглобулин 3-5 мл в/м. Патогенетическая терапия: в тяжелых случаях гормоны коротким курсом, дезинтоксикация, антигистаминные, мочегонные, эуфиллин, витамины, симптоматическая терапия.
Борьба с грызунами, защита водоисточников и продуктов от загрязнения выделениями грызунов, охрана мест для купания, запрещается купание в загрязненных водоемах, использование в пищу мяса больных животных без достаточной термической обработки и питье сырой воды. По эпидпоказаниям массовая иммунизация животных и людей убитой лептоспирозной вакциной.
Рекомендуемая литература:
Основная:
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.
Дополнительная:
1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.
Патология легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Фазлыева Р.М., Мухаметдинова Г.А. Казанский медицинский журнал.2011.Т.92.№2.С.237-240.
Инфекционно-токсический шок в клинике геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Ханафина Д.Х., Галиева А.Т. // Успехи современного естествознания. 2011. №1. С.108-110.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: проблема нефролога // Клиническая нефрология. 2010. №5.С.10-17.
Случаи лептоспироза в эндемичном районе. Бондаренко А.Л., Хлебникова Н., Козлова Е.Е., Жуйкова В.И. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. №5.С.42-44.
Нафеев А.А., Еремеева Н.Н. Эпидемические проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом в активном природном очаге // Эпидемиология и инфекционные болезни .- 2011 .-№2.-с. 40-42
Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Егорова Т.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры
№ от « » 20 г.
Зав.кафедрой инфекционных болезней
д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко