4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
Больной П., 7 лет, болен с 15.10. – температура тела до 38оС 3 дня; 20.10. появились боль в икроножных мышцах, бедрах, спине; слабость, нарушение походки, затруднение в передвижении. 22.10. слабость в руках, затруднение в пережевывании пищи, неполное смыкание век глаз. Полиомиелитную вакцину получал согласно календарю прививок.
При поступлении в стационар 27.10. в неврологическом статусе выявлено: гипомимия, лагофтальм 0,3 см D=S; сглаженность носогубной складки D<S, тонус диффузно снижен, слабость в проксимальных отделах конечностей, СЖР с рук резко снижены, коленные рефлексы отсутствуют, ахилловы и подошвенные сохранены. Походка с рекурвацией колен, «утиная». Чувствительность не изменена, нарушений функций тазовых органов нет. К 18.12. лицо асимметрично за счет ощущения левого угла рта, лагофтальм слева 0,3 см, левая щека «парусит». СЖР с бицепса низкие D=S; коленные рефлексы низкие D>S; ахилловы и подошвенные сохранены. Брюшные рефлексы D=S; гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей. Походка «утиная». Чувствительность и функции тазовых органов не нарушены.
Вопросы:
Выделите синдромы и сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
Какие методы исследований должны быть использованы для подтверждения диагноза?
Какие типы дыхательной недостаточности могут наблюдаться при данном заболевании?
Какой метод исследования позволяет выявить уровень поражения нейромоторного аппарата? Укажите уровни поражения.
Тактика лечения.
Противоэпидемические мероприятия.
Эталон
Синдромы: интоксикационный, острые вялые параличи (парезы мимической мускулатуры мышц рук и ног в проксимальных отделах без нарушения чувствительности и функций тазовых органов). Острый паралитический полиомиелит понтоспинальная форма средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании: 1) цикличности течения – препаралитический период, паралитический период, ранний восстановительный период; 2) развития острых, вялых (периферических) парезов без нарушения чувствительности и функции тазовых органов; 3) развития гипотрофий мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового поясов; 4) стойкие остаточные явления по истечении первых 2-х месяцев болезни.
Для подтверждения этиологии диагноза требуется провести вирусологическое исследование 2 проб фекалий (на полио- и энтеровирусы) с интервалом забора 24-48 часов, серологическое исследование 2 проб крови (на антитела к полио- и энтеровирусам) с интервалами забора 2-3 недели. Хранение и транспортировка проб проводится с соблюдением «холодовой» цепи. Для подтверждения топического диагноза требуется провести электронейромиографию.
Типы дыхательной недостаточности при паралитических формах полиомиелита: гиповентиляционная (при бульбарных, бульбоспинальных, спинальных формах), обструктивная (при бульбарных).
Для выяснения уровня поражения нейромоторного аппарата используется метод электронейромиографии. ЭНМГ позволяет определить: 1) уровень поражения (первично-мышечный, невральный, переднероговой); 2) характер неврального поражения (единичный – мононевропатия, множественный – полиневропатии; аксональный, демиелинизирующий); 3) провести топическую диагностику - поражение корешка, сплетения или периферического нерва; 4) определить уровень компрессии нерва при туннельных синдромах; 5) состояние нервно-мышечной передачи; 6) методом игольчатой миографии определить стадию и остроту денервационно-реиннервационного процесса.
Тактика лечения. Стационарное лечение в остром и раннем восстановительном периоде. Далее нейрореабилитация в зависимости от состояния в условиях санатория, поликлиники, стационара. В остром и раннем восстановительном периоде: абсолютный покой (до 3 недель); ортопедический режим; исключение в/м инъекций (до 2 недель); этиотропной терапии нет, может быть использована иммуномодулирующая терапия; вазоактивные нейрометаболиты; анальгетики НПВС; антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы, витамины группы В; дегидратирующие препараты; в раннем восстановительном периоде – антихолинэстеразные препараты; УВЧ, электрофорез; с конца острого периода (сразу после появления первых признаков движения в пораженных мышцах)- массаж, ЛФК; респираторная поддержка больным с нарушением дыхания.
Мероприятия в отношении контактных с больными полиомиелитом/ОВП: 1) осмотр контактных детей до 5 лет педиатром и невропатологом с целью выявления больных полиомиелитом и ОВП; 2) медицинское наблюдение в течение 20 дней с двукратной регистрацией результатов наблюдения в медицинской документации; 3) детям до 5 лет однократная вакцинация живой оральной полиомиелитной вакциной вне зависимости от ранее проведенных прививок; 4) двукратное вирусологическое обследование всех контактных без ограничения возраста в очагах полиомиелита и ОВП проводится: а) в случае позднего (позже 14 дня от момента появления паралича) и неполного обследования (1 проба стула) больного полиомиелитом или ОВП; б) при наличии в окружении лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцев, переселенцев.