4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
Больная М., 27 лет, беременность 8 недель. Жалобы на боли и скованность в мелких суставах кистей, высыпания на спинке носа, побеление кончиков пальцев кистей на холоде. Болеет системной красной волчанкой с 20 лет. Получает преднизолон 10 мг в сутки постоянно. В анамнезе самопроизвольный выкидыш на сроке 10 недель.
Об-но: эритематозные высыпания по типу «бабочки» на спинке носа, суставы внешне без изменений, кисти холодные на ощупь. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Границы сердца не расширены. Пульс 74 в мин. АД - 120/80 мм рт. ст.
Общ. ан. крови: Нв - 124 г/л, тромбоциты - 245х109/л; СОЭ - 26 мм/час, Л – 4,9х109/л.
Общ. ан. мочи: уд. вес 1020, белок – 0,003 г/л, эр. 5-7 в п/зр, Л – 0-2, Ц-0.
Выделите основные синдромы.
Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
Составьте план ведения больной во время беременности.
Назначьте дополнительные методы исследования.
Назначьте индивидуальную терапию.
Решение задачи:
Синдромы: поражения кожи, суставной, Рейно, мочевой, воспалительный.
Диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, акт.1. Синдром Рейно. Артралгии. Дерматит. ФНС0. Беременность 8 недель.
План обследования: осмотр не реже 1 раза в триместр.
Мочевина, креатинин крови, суточная потеря белка, клубочковая фильтрация, LE-клетки, АНФ, Ат к н-ДНК, Ат к b2-гликопротеиду, волчаночный антикоагулянт. ЭКГ и ЭХО-КС в первом триместре. УЗИ плода в каждом триместре.
Плановая госпитализация не позднее 36-37 недели гестации. Решение вопроса о родоразрешении с учетом активности СКВ, гестационных осложнений.
Лечение: преднизолон 10 мг/сут, курантил 150 мг/сутки.
3) Задача для самостоятельного разбора на занятии:
Больная С., 30 лет. Жалобы на боли и утреннюю скованность в мелких суставах кистей и стоп, ограничение движений, припухлость ЛЗС, ГСС. Ревматоидный артрит в течение 5 лет. Получает метотрексат 10 мг/нед., ГКС в/суставно по показаниям. Последнее ухудшение в течение 2х недель.
Планирует беременность.
Объективно: дефигурация ЛЗС, ПФС кистей и стоп за счет экссудативных явлений.
Общий анализ крови: Нв - 121г/л, Л – 10,2х109/л; СОЭ - 31 мм/час. Анализ мочи: уд. вес – 1018, белок 0,003 г/л, Ле – 0-1, Эр. – 1-2 в п/зр. РФ 50 МЕ/мл.
На Р-грамме кистей: остеопороз, сужение уставных щелей в ЛЗС, ПФС кистей, единичные узуры.
Выделите основные синдромы.
Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
Определите возможность планирования беременности с учетом активности РА и получаемой базисной терапии.
Контроль активности РА во время беременности.
Назначьте индивидуальную терапию.
Рекомендуемая литература:
Основная.
Ревматология. Клинические рекомендации. /Под редакцией Е.Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Дополнительная.
Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Кошелева Н.М., Насонов Е.Л. Лекарственная терапия больных ревматическими заболеваниями при беременности и лактации. Научно-практическая ревматология, 2011, №4, 47-63.
Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.
Ревматология. Учебное пособие. / под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Ревматические заболеванияв 3-х томах./под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Методические указания подготовлены: профессором кафедры госпитальной терапии Симоновой О.В.______________
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «___________» .
Зав. кафедрой:_______________(Б.Ф.Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования