1. Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

4. Пример задачи с разбором по алгоритму. Ситуационная клиническая задача.

Больной А., 25 лет, заболевание началось постепенно с повышения температуры до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни, вызванный врач заметил на коже сыпь и с диагнозом: "ОРЗ, аллергическая сыпь" больного направили в стационар.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко, приобретенное у соседки.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные. На животе - 4 розеолы. Язык сухой, увеличен в размерах, густо обложен сероватым налетом, края и кончик - чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов нет. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 105/65 мм рт. ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притупления нет. Живот несколько вздут, в правой подвздошной области умеренная чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень выступает на 2 см по правой СКЛ, пальпируется нижний полюс селезенки.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость. Вызван на консультацию хирург.

При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, выраженная мышечная защита.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, тяжелой степени тяжести, перфорация брюшнотифозной язвы подвздошной кишки.

Обоснование диагноза: Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, сухостью слизистых, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже живота. Также у больного выявлялась гепато- спленомегалия. На 17-ой день болезни - развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы. Развитие осложнения свидетельствует о тяжести состояния.

2. Диф.диагноз в период разгара проводят с паратифами, сыпным тифом, тифоидной формой сальмонеллеза, сепсисом, туберкулезом, иерсиниозом.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови (сепсис), РСК с риккетсиями Провачека.

4. Лечение: Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

Этиотропная терапия: левофлоксацин по 0,5 г - 1 р/день, или препараты группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон по 2 г/сут), весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%); антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

После 17 дня. Для подтверждения перфорации: обзорная рентгенография брюшной полости (воздух в виде серпа под диафрагмой), в ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево. Повторная консультация хирурга. Оперативное лечение: ревизия брюшной полости, ушивание язвы или резекция части кишки.

5. Не ранее 21 дня нормальной температуры, клиническое выздоровление, 3-х кратный отрицательный посев кала, мочи на 13,15,17 дни нормальной температуры, 1 отрицательный посев желчи на 14-16 дни апирексии.

6. Наблюдение за контактными в течение 21 дня со дня разобщения с заболевшим с одно- двукратным бак. исследованием кала и мочи, декретированных отстраняют от работы до получения однократного отрицательного посева кала. Контактным бактериофаг 3-х кратно с интервалом 3-4 дня.

Текущая и заключительная дезинфекция.

7. В начале заболевания – лейкоцитоз, в период разгара - лейкопения, патогномонично – анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, при осложнениях – лейкоцитоз, п/я сдвиг.

8. ИТШ (развивается в период разгара), кровотечение («чертов крест»), перфорация (слабо выраженная болезненность).

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Задача №1.

Больной Н., 35 лет, поступил в инфекционную больницу на 10-й день болезни. Заболевание началось постепенно: в течение нескольких дней отмечались слабость, недомогание, иногда тупая головная боль. Несмотря на эти явления, продолжал работать. Последние 5 дней температура утром 37,3° - 37,8°С, к вечеру повышение до 38°С, с ознобом. Лечился аспирином, пенициллином в таблетках без эффекта. В контакте с инфекционными больными не был. Работает в ЖКХ слесарем-сантехником. Личную гигиену соблюдает не всегда.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено, но заторможен. Кожные покровы бледные, сухие. На коже живота - 5 мелких (до 3 мм) пятен, чуть возвышающихся над кожей. В ротоглотке небольшая гиперемия слизистых. Язык сухой, густо обложен светло-коричневым налетом, утолщен. Пульс 64 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот умеренно вздут, урчит в правой подвздошной области. Печень выступает на 3 см по правой СКЛ, размеры селезенки 14 х 8 см. Диурез не изменен. Стула не было в течение 2 дней.

Задача №2.

Больной Ж., 28 лет. Заболел остро: поднялась температура тела до 38,0⁰С, появились озноб, насморк, головная боль. Обратился к участковому терапевту с жалобами на головную боль, кашель, насморк, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Направлен на лечение в стационар с диагнозом «Грипп». Из анамнеза известно, что за неделю до болезни жил в деревне, пил некипяченое молоко, которое принесла соседка; в контакте с инфекционными больными не был.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9⁰С. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. На коже живота, груди обильная розеолезная сыпь. В ротоглотке яркая гиперемия слизистых, миндалины увеличены до I степени, налетов нет. Язык обложен густым серым налетом, сухой, утолщен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин. АД 100/80 мм рт ст. Живот вздут, уме­ренно болезненный в илеоцекальной области. Симптом Падалки «+». Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 2 раза в виде «горохового пюре».

Анализ крови: Нв-116 г/л, лейкоциты-4,7*10⁹/л, п/я-10%, с/я-39%, лим.-46%, мон-5%, СОЭ-11 мм/час.