Изменение положения тела

Улучшение оксигенации при некоторых формах острой дыхательной недостаточности (ОРДС) также может быть достигнуто при положении пациента лежа на животе за счет: •  расправления   гиповентиляционных ателектазов; •  улучшения VA/Q; •  повышения функциональной остаточной емкости легких; •  мобилизации бронхиального секрета. У больных ОРДС прональная позиция значительно улучшает оксигенацию крови. Влияние данного вмешательства на выживаемость не доказано. Длительность пребывания пациента на животе пока четко не установлена, нахождение в такой позиции возможно до 20 часов в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров.

Придание положения на здоровом боку приводит к улучшению VA/Q и улучшению оксигенации у пациентов с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия легких и др.). Под воздействием силы тяжести происходит перераспределение кровотока с преобладанием его в здоровом легком, что уменьшает фракцию шунта. Кроме того, за счет компрессии здорового легкого и уменьшения его податливости (растяжимости), происходит повышение вентиляции в пораженном легком. Оптимизации сердечного выброса и гематокрита Задачей гемодинамической поддержки при дыхательной недостаточности является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии. При наличии гипотонии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков.

Для поддержания гематокрита в пределах 40—45% и повышения кислородотранспортной функции крови рекомендована трансфузия эритроцитарной массы. Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к увеличению вязкости крови, снижению перфузии центральной нервной системы и сердечного выброса.

Снижение нагрузки на аппарат дыхания

ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности. Выделяют следующие режимы ИВЛ: •  контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором; •  вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.

Показания к ИВЛ: •  Абсолютные показания: — остановка дыхания; — выраженные нарушения сознания (сопор, кома); — нестабильная гемодинамика (критерии шока); — признаки утомления дыхательных мышц. •  Относительные показания: — ЧД > 35/мин; — рН артериальной крови < 7,3;  — РаО2 < 45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии). Решение о необходимости ИВЛ принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Основные задачи ИВЛ: •  выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность; •  коррекция нарушенного газообмена; •  разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры. Наибольшее предпочтение в настоящее время отдается следующим режимам ИВЛ: •  вспомогательно-контролируемая (ACV — assisst-controll ventilation). Респиратор осуществляет вдох в ответ на каждое дыхательной усилие пациента или независимо от усилия, если спонтанная ЧД становится ниже заданной респиратором; •  синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation). Пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, и через заданные промежутки времени осуществляется аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с началом спонтанного вдоха); •  вентиляция с поддержкой давлением (PSV — pressure support ventilation). Поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до заданного уровня давления, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, до 25% от пикового потока).

Считается, что все эти режимы одинаково эффективны, однако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, при этом режиме вентиляции обеспечивается дополнительный комфорт для больного, хорошая синхронизация между респиратором и пациентом, облегчается отмена ИВЛ. Преимуществами нового режима — пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV — proportional assisted ventilation) — является создание давления в дыхательных путях пропорционально эластичности и сопротивлению аппарата дыхания, автоматический ответ респиратора на изменения инспираторного усилия пациента, синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия пациента.  При РДСВ, астматическом статусе более безопасно применение ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг), такой подход приводит к снижению летальности больных с РДСВ на 25% по сравнению с использованием стандартных режимов ИВЛ. Неинвазивная вентиляция легких является относительно новым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и механических осложнений, обеспечивая в то же время эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с дыхательной недостаточностью. Во время НВЛ взаимосвязь "пациент-респиратор" осуществляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих лекарственных препаратов. При НВЛ пациент может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления (при необходимости). Показания для проведения НВЛ при острой дыхательной недостаточности: •  выраженная одышка в покое, ЧД > 25; •  признаки дисфункции дыхательных мышц; •  РaО2 < 45 мм рт. ст. (FA; = 0,21) или РaО2 / FЈ>2 < 200 мм рт. ст.; •  pH < 7,35 и прогрессивное снижение pH; •  РлСО2 > 60 мм рт. ст. и прогрессивное нарастание РлСО2.

Противопоказания для проведения НВЛ: •  остановка дыхания; •  глубокое нарушение сознания (кома); •  артериальная гипотония (систолическое АД < 70 мм рт. ст.); •  неконтролируемые сердечные аритмии; •  обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма; •  невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева; •  невыполнение пациентом предписаний врача. Использование НВЛ приводит к снижению летальности у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне следующих заболеваний:

 •  обострение ХОБЛ;  •  пневмоцистная пневмония;  •  пневмония на фоне иммунодефицитных состояний.

У пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью (особенно при рестриктивных заболеваниях легких) может быть использована длительная домашняя вентиляция легких.

Задачи ДДВЛ: •  продление жизни пациентов; •  повышение качества жизни; •  улучшение функции аппарата дыхания. Показания к ДДВЛ: •  клинические: — инвалидизирующая одышка, слабость, утренние головные боли; — расстройства сна и изменения личности; — легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии;  •  функциональные: •  показания к ДКТ в сочетании с одним из следующих признаков: — РлСО2 > 55 мм рт. ст.; — РлСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией (SaO2 < 88 % более 5 минут во время проведения кислородотерапии со скоростью > 2 л/мин); — РлСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с частыми эпизодами госпитализации пациента по поводу вентиляционной дыхательной недостаточностью (более 2 эпизодов в течение 12 месяцев). Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют портативные респираторы и носовые маски (иногда используется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом.

Доказанные физиологические эффекты ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью: коррекции гиперкапнии и гипоксемии; уменьшение работы дыхания; разгрузка дыхательных мышц; восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2; улучшение качества сна. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыхания является ингаляция смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

При тяжелом обострении бронхиальной астмы данное вмешательство уменьшает диспноэ и бронхиальное сопротивление.  При тяжелом обострении ХОБЛ — снижает частоту ИТ и уровень смертности.

Кислородно-гелиевые смеси используют при острой дыхательной недостаточности у пациентов с обострением бронхиальной астмы, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи в следующих ситуациях:  •  тяжелое обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ, обструкция верхних дыхательных путях; •  ЧД > 25/мин; •  выраженная одышка, ортопноэ; •  признаки повышения работы дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц; •  SaO2 < 90 %, PaO2 < 60 мм рт. ст. Противопоказания к применению кислородно-гелиевой смеси: •  признаки нарушения сознания; •  остановка дыхания; •  нестабильная гемодинамика, потребность в сосудосуживающих лекарственных препаратов; •  PaO2 < 40 мм рт. ст., потребность в кислородотерапии с FiO2 > 40 %; •  Pad^ > 70 мм рт. ст., pH < 7,25. Ингаляции кислородно-гелиевой смеси позволяют "прикрыть" наиболее уязвимый период острой дыхательной недостаточности, в который еще в полной мере не проявились свойства фармакотерапии. Существуют и другие методы, позволяющие снизить нагрузку на аппарат дыхания: •  снижающие бронхиальное сопротивление: — применение бронхолитиков; — трахеостомия; — удаление бронхиального секрета; повышающих податливость (растяжимость) грудной клетки и легких: — диуретики при отеке легких; — эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости; — расправление ателектазов.

Оценка эффективности терапии дыхательной недостаточности проводится на основании динамики показателей газового состава артериальной крови, пульс-оксиметрии, функции внешнего дыхания и данных клинической картины (одышка, цианоз, ЧД, ЧСС, участие в дыхании вспомогательных мышц).