Устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности

Устранить причину, приведшую к развитию дыхательной недостаточности, в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например: •  при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства •  при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости; •  при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию; •  при механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Бронхолитические и муколитические лекарственные средства применяются не только при ХОБЛ и бронхиальной астме, но и при дыхательной недостаточности другой этиологии (за счет бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты часто развивается обструкция дыхательных путей). Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию. У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing — один-два  форсированных выдоха после спокойного выдоха с последующей релаксацией.  В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации.

Интубация трахеи позволяет: •  предотвратить аспирацию (особенно актуально у пациентов в бессознательном состоянии); •  обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов дыхательных путей; •  устранить механическую обструкцию верхних дыхательных путей; •  при необходимости обеспечить проведение ИВЛ. Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и регидратации.

Осложнения интубации трахеи: •  ларингоспазм; •  бронхоспазм; •  снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца (при начале ИВЛ с ПДКВ). Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых планируется проведения ИВЛ более 10—14 дней и позволяет: •  улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи); •  снизить риск развития повреждения гортани; •  облегчить уход за дыхательными путями; •  уменьшить сопротивление дыхательных путей. Осложнения трахеостомии: инфекционные; кровотечение; стеноз трахеи.

Нормализация транспорта кислорода

Главной задачей лечения дыхательной недостаточности является обеспечение нормального уровня PaO2, так как выраженная гипоксемия обладает потенциально летальными эффектами.

Способы улучшения транспорта O2: •  кислородотерапия; •  использование методов, позволяющих создавать положительное давление в дыхательных путях; •  фармакотерапия; •  изменение положения тела; •  оптимизации сердечного выброса и гематокрита.

Кислородотерапия является одним из основных направлений терапии дыхательной недостаточности:  •  ДКТ при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью;  •  другие случаи. Показание к неотложной кислородотерапии: •  PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 90% (при дыхании воздухом). Показания к ДКТ: •  РлО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% в покое (при дыхании воздухом); •  РлО2 56—59 мм рт. ст. или SaO2 89% при наличии: — легочного сердца; — эритроцитоза (Ht > 55%). Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет. Целью кислородотерапии является достижение значений РлО2 60—65 мм рт. ст. и/или SaO2 90—93 %. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородо-терапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: •  носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24—40%); •  простая лицевая маска (FiO2 35—50%); •  маска Вентури (FO — 24%, 28%, 31%, 35%, 40%); •  маска с расходным мешком (FiO2 до 90%). Так, например, при обострении ХОБЛ применяются носовые канюли или маски Вентури, при травме, пневмонии — простые маски, при РДСВ — маски с расходным мешком. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO2, следует рассмотреть вопрос об НВЛ или ИВЛ. Методы, позволяющие создавать положительное давление в дыхательных путях Положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как при самостоятельном дыхании пациента — ППДДП (СРАР — continuous positive airway pressure), так и при ИВЛ — ПДКВ (РЕЕР — positive end expiratory pressure). ППДП применяется в качестве самостоятельного метода у пациентов со следующими заболеваниями: •  синдром ночного апноэ; •  трахеомаляция; •  рестриктивные заболевания легких; •  отек легких. Доказанные эффекты ППДП: •  предотвращение развития и расправление существующих ателектазов; •  повышение легочных объемов; •  уменьшение VA/Q дисбаланса и фракции внутрилегочного шунта; •  повышение оксигенации; •  повышение податливости (растяжимости) легких. Стимуляторы дыхания могут быть альтернативой кислородотерапии в следующих ситуациях: •  гиповентиляция центрального генеза; •  ожирение; •  ХОБЛ. Привлекательной стороной этих лекарственных средств для пациентов является простота применения и экономическая доступность.  Алмитрин является единственным лекарственным средствам, способным в течение длительного времени улучшать РаО2 у пациентов с дыхательной недостаточностью. Основным механизмом его действия является улучшение VA/Q. Алмитрин применяется для коррекции хронической гипоксемии (в основном у пациентов с ХОБЛ) и при острая дыхательная недостаточность (РДСВ, пневмония).

Схема лечения при острой дыхательной недостаточности: Алмитрин в/в 0,36—1 мг/кг/ч, до устранения причины, приведшей к развитию острой дыхательной недостаточности Схема лечения при хронической дыхательной недостаточности: Алмитрин внутрь 1 мг/кг 1 р/сут 2 мес, перерыв 1 мес (постоянно или до достижения критериев назначения ДКТ). Ацетазоламид, доксапрам и медрокис-прогестерон также улучшают оксигенацию крови, однако из-за выраженных побочных эффектов эти лекарственные средства могут применяться лишь на протяжении небольшого отрезка времени.

Ацетазоламид внутрь по 250 мг 2— 3 р/сут, до устранения причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию или Медроксипрогестерон внутрь по 30 мг 2 р/сут, до устранения причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию

Ингаляции оксида азота NO влияют на VA/Q за счет уменьшение фракции шунта, улучшают оксигенацию крови. A |    Ингаляционное применение NO показано пациентам с рефрактерной гипоксемией (PjiO2/FiO2 < 120 мм рт. ст.) и высоким легочным сопротивлением (улучшение оксигенации и снижение легочного сосудистого сопротивления). Кроме того, NO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у пациентов дыхательной недостаточностью с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка.  Влияние применения NO на выживаемость не доказано. Критерием ответа является повышение PjiO2/ FiO2 как минимум на 20%. Средние дозы NO при РДСВ составляют 6—26 мг/м3 (или 5—20 ppm)*.

*PPM — part per million (части на миллион). Для газообразных веществ пересчитывается в мг/м3 и умножается на 1,29.  

У пациентов с РДСВ доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Эффект терапии этими лекарственными препаратами зависит от природы сурфактанта, дозы, способа и времени назначения. Сурфактант (колфосцерила пальмитат) назначается эндотрахеально в виде инстилляций либо ингаляционно через небулайзер.  Показано что применение сурфактанта улучшает оксигенацию крови при ОРДС.  Однако его влияние на выживаемость не доказано.