4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. План обследования.

5. План лечения.

6. Правила выписки.

7. Показания для госпитализации при ОКИ.

8. Клиническая классификация данного заболевания.

9. Патогенез диарейного синдрома при данном заболевании.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Больная 3., 34 года, заболела остро, появился озноб, головная боль, недомогание, тошнота, трехкратная рвота пищей, а затем желчью, боли в эпигастральной области. Через 3 часа появился жидкий обильный, водянистый стул, зеленоватого цвета, без примесей до 5 раз за день. К вечеру температура повысилась до 38,4⁰С. На следующий день лихорадка сохранялась, беспокоили общая слабость, боли в животе разлитого характера, тошнота, жидкий стул. Вызвала участкового врача на дом.

Эпид. анамнез: накануне заболевания обедала в буфете, где ела омлет. Дома все здоровы, в контакте с инфекционными больными не была.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура 38⁰С, самочувствие умеренно нарушено. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор тканей не изменен. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, налетов нет, миндалины не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 72 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличена. Живот вздут, при пальпации болезненный около пупка и в эпигастральной области. Мочится достаточно. Стул обильный, водянистый, зеленоватого цвета, без патологических примесей. После осмотра участкового врача больная оставлена дома для амбулаторного лечения. Вес больной 50 кг.

Эталон решения

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза: ела в буфете ливерную колбасу; острого начала заболевания, жалоб на повышение температуры, тошноту, рвоту, жидкий водянистый стул зеленоватого цвета, боли в животе; данных объективного осмотра: болезненность при пальпации живота в эпигастрии и околопупочной области.

3. Дифференциальный диагноз проводят с шигеллезом, холеpой, pотавиpусным гастpоэнтеpитом, эшерихиозами, пищевой токсикоинфекцией.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, посев кала на энтеропатогенные микроорганизмы, серология.

5. Постельный режим на лихорадочный период, диета №4, оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан) в 2 этапа: на 1 этапе (первые 4 часа) вводим объем дефицита, на 2 этапе коррекция продолжающихся патологических потерь. Дефицит при 1 степени дегидратации 1-3% от массы тела. Энтеросорбенты (смекта по 1 пакету 3 раза в день), ферментные препараты (мезим-форте, креон), глюконат кальция 0,5-1,0 г 3 раза в день, антигистаминные средства, курс биопрепаратов (линекс, бифидумбактерин-форте, бифилиз) в течение 7-10 дней.

6. Больная не относится к декретированной группе: выписывается после клинического выздоровления.

7. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания – тяжелая степень тяжести, дегидратация 2-4 степени, генерализованные формы. Эпидемиологические – невозможность обеспечения условий для лечения на дому, из организованных коллективов, общежитий, декретированные лица.

8. Классификация:

1. По форме: А) гастроинтестинальная

- гастритический вариант

- гастроэнтеритический вариант

- гастроэнтероколитический вариант

Б) генерализованная

- тифоподобный вариант

- септикопиемический вариант

В) бактериовыделение

- острое

- хроническое

- транзиторное

2. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

9. Патогенез: проникают в тонкий кишечник, размножаются в лимфатическом аппарате, внутри макрофагов, по лимфатическим путям попадают в кровь, всегда есть бактериемия и токсинемия при их разрушении в крови. Эндотоксин – симптомы общей интоксикации. В тонком кишечнике есть рецепторы для экзотоксина, активирует аденилатциклазу и гуанилатциклазу энтероцитов – поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. Однотипным эффектом обладают простагландины, которые накапливаются в результате активации простагландинсинтетазы и усиленного превращения арахидоновой кислоты в простагландины. Гистаминовый механизм. Нарушение реабсорбции электролитов. Развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма, гипоксия тканей, метаболический ацидоз.