Теоретическая часть

Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Инфекционные Бактериальные Ангина Ботулизм Бруцеллез

Неинфекционные Неврологические Абсцесс головного мозга Абсцесс субдуральныи Абсцесс эпидуральныи

 

Дизентерия	Внутричерепная травма (кро
Дифтерия	воизлияние)
Иерсиниоз	Церебральный тромбоз
Кампилобактериоэ
Коклюш и паракоклюш	Хирургические
Легионеллез
Лептоспироз	Абсцесс легких
Листериоз	Абсцесс печени
Мелиоидоз	Абсцесс почки
Менингококковая инфекция	Аппендицит
Паратифы А и В	Воспаление подкожной клет
Псевдотуберкуле:;	чатки
Рожа	Гнойный тиреоидит
Сальмонеллез	Инвагинация кишки
Сап	Кишечная непроходимость
Сепсис	Лимфангит гнойный
Сибирская язва	Медиастинит
Скарлатина	Подкожный абсцесс
Содоку	Пиогенный миозит
Стафилококкозы	Панкреатит
Столбняк	Паранефрит
Тиф брюшной	Парапроктит
Тиф возвратный вшивый	Перитонит
Тиф возвратный клещевой
Туляремия	ЛОР и стоматологические
Чума
Эризипелоид	Средний отит
Эшерихиозы	Острый синусит
	Стоматит
Вируснье	Паратонзиллярный абсцесс
	Ретрофарингеальный абсцесс
Аденовирусные билезни
Бешенство	Терапевтические
Вирусные гепатты
Геморрагические лихорадки	Бронхит острый
Герпетическая инфекция	Пневмония
Грипп	Миокардит
Денге	Плеврит
Желтая лихорадка	Перикардит
РС-вирусные болгзни	Эндокардит
Колорадская клецевая лихо	Холангит
радка	Холецистохолангит
Корь	Ревматизм
Краснуха	Ревматоидный артрит
Лимфоцитарный ...ориоменин-	Системная красная волчанка
гит	Дерматомиозит
Лихорадка Ласса	Узелковый периартериит
Лихорадка Марбург	Эмболия легкого
Лихорадка паппа гачи	Пиелит
Мононуклеоз инфекционный	Пиелоцистит
Опоясывающий л.пцай	Пиелонефрит
Оспа ветряная	Простатит
Оспа натуральная	Эпидидимит
Парагрипп
Паротит эпидемический	Гематологические болезни
Полиомиелит
Риновирусное заболевание	Трансфузионная реакция
Ротавирусное заболевание	Острый гемолиз
Цитомегаловирусгая инфек	Серповидноклеточная анемия
ция	Лекарственная лихорадка
Энтеровирусные бзлезни	Сывороточная болезнь
Энцефалит клещезой	Синдром Стивенса — Джон
Энцефалит японсьий	сона
Энцефалиты прочие	Анафилактическая пурпура
Ящур	Лейкоз
Синдром приобретенного им	Лимфогранулематоз
мунодефицита (СПИД)	Агаммаглобулинемия

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо \\\ рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражении.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейш

маниоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6...10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломеруло нефрит, ревматизм) она оудет длиться значительно дольше. Однако в этих

случаях речь идет уже о дэугих нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 ю 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2...3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. 

Влияние лекарственных препаратов на течение лихорадки также в некоторых случаях может иметь дифференциально-диагностическое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализуется очень быстро (в течение 24...48 ч) после назначения этиотропного препарата. Такое действие оказывают антибиотики тетрациклиновой группы при риккетсиозах (за исключением лихорадки Ку), делагил при малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической малярии) и пенициллин — при стрептококковых болезнях (ангина, скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти болезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае следует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.

Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначения антибиотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирусных болезнях, что также может быть использовано при дифференциальной диагностике лихорадок.

* * *

В заключение следует отметить, что последовательная дифференциация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным в главе параметрам позволяет подразделить болезни на относительно небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциальную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально эти синдромы (и симптомы) рассматриваются в последующих главах. Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок может приводить и к установлению нозологической формы.

Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок представлен в виде схемы 1.