Теоретическая часть

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

    В древней медицине лихорадками называли болезни, сопровождавшиеся повышением температуры тела. В дальнейшем лихорадку стали рассматривать как наиболее общий симптом при различных заболеваниях. Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой в настоящее время понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам повышает температуру тела выше нормы [Лоурин М.И., 1985]. В норме продукция и отдача тепла уравновешиваются, что поддерживает температуру тела человека около 37°С.  Лихорадка является симптомом многих заболеваний, особенно часто она наблюдается при инфекционных болезнях. Повышение температуры тела играет важную роль в защите организма от инфекции. Механизм развития лихорадки обычно таков: возбудитель инфекционного заболевания активирует лейкоциты, а они, в свою очередь, выделяют интерлейкины, перестраивающие центр терморегуляции гипоталамуса на поддержание температуры на более высоком чем в норме уровне. Повышение температуры тела при инфекционном заболевании является защитной реакцией. При этом увеличивается фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это в свою очередь приводит к снижению репликации некоторых вирусов [Зубик Т.М. и соавт, 1991].     Клиницисты подразделяют заболевания, сопровождающиеся лихорадкой на инфекционные и неинфекционные. К последним относятся лихорадочные реакции, возникающие при асептическом воспалении, обусловленном механическим, химическим, физическим повреждением тканей, а также при некрозе тканей, вызванном нарушением кровообращения. Лихорадка в этих случаях обусловлена миграцией лейкоцитов, продуцирующих при этом лейкоцитарный пироген, т.е. в итоге механизм возникновения лихорадки при инфекционных и неинфекционных заболеваниях одинаков. Это положение объясняет похожую клиническую симптоматику большинства болезней, сопровождающихся синдромом лихорадки, и приводит к большим трудностям при проведении дифференциальной диагностики. Подразделение на "инфекционные" и "неинфекционные" лихорадочные заболевания важно в организационном аспекте, так как лечение таких больных проводится в различных клиниках, а кроме того при инфекционных заболеваниях может потребоваться организация противоэпидемических мероприятий.     Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально- диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности - от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

Термин "лихорадка неясного генеза"- FUO (Fever of unknown origin в зарубежной литературе) - связан с именем Beeson и соавт., хотя первые исследования по этому вопросу принадлежат Ослеру (1907). Под ним понимается фебрильная, выше 38°С температура, длящаяся более 3 нед и сопровождающаяся лишь неспецифическими общими симптомами лихорадочной интоксикации и островоспалительными сдвигами в лабораторных тестах при отсутствии сколько-нибудь выраженных локальных или специфических патологических признаков; при этом этиология лихорадки остается неясной, несмотря на обычное стационарное обследование больного [Сучков А.В., 1980]. Существенно здесь то, что лихорадка является ведущим симптомом. С "лихорадкой неясного генеза" врачам приходится встречаться очень часто, поэтому знание основ дифференциального диагноза при ней представляется очень важным.    Существует множество этиологических классификаций данного состояния [Appelbaurn; Harvey и соавт.; Jacoby и соавт., и др.], но суть их сводится к выделению 6 основных групп заболеваний: 1-я - хронические инфекции (прежде всего хронические абсцессы нераспознанной локализации; внелегочный туберкулез; бруцеллез, малярия и т. д.); 2-я - паранеопластические реакции организма (гипернефрома и вообще рак любой локализации); 3-я - злокачественные лимфобластомы с преимущественным поражением лимфатических узлов брюшной полости (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз); 4-я - системные поражения соединительной ткани (прежде всего узелковый периартериит и сходные с ним васкулиты, некоторые формы ревматоидного артрита); 5-я - лихорадка при нейроэндокринных поражениях (гипоталамический синдром, этиохолоналовая лихорадка); 6-я - лихорадка, этиология которой остается невыясненной, несмотря на самое тщательное обследование (на нее приходится 12-15%).     В последние годы отмечается небольшое нарастание числа больных неясными лихорадками по данным их учета в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник. В общей структуре инфекционных больных доля больных неясными лихорадками составляет от 3,71% до 4,79%. Процент подтверждения инфекционной природы заболевания после стационарного обследования составляет среди таких больных около 50%, но в последние годы отмечается снижение этого показателя в связи с трудностями обследования, отсутствием в инфекционных больницах средств для проведения порой самых необходимых лабораторных и инструментальных исследований, внедрения платных услуг в виде обследования в различных государственных и коммерческих структурах. Отмечается также снижение процента госпитализации больных неясными лихорадками, все большее число таких больных обследуется и лечиться амбулаторно.     Нами было проанализировано 32 истории болезни больных, поступивших в 8 отделение Республиканской инфекционной больницы Карелии (г.Петрозаводск) с диагнозом "ЛНГ" в 1992-93 гг. (1 группа больных) и 70 - в 1996-98 гг. (2 группа больных). Возраст больных колебался от 12 до 85 лет (в среднем 34,7 лет у больных 1 группы и 38,4 лет у больных 2 группы). Мужчины составили 56,9% (58 чел.), женщины - 43,1% (44 чел.). Следует отметить, что среди больных 1 группы преобладали женщины (51,3%), а среди больных 2 группы мужчины (61,4%). Доля инфекционных больных по результатам стационарного обследования среди пациентов 1 группы составила 56,25% и 2 - 50,0%. Наибольшее число больных с диагнозом "ЛНГ" поступало в летние месяцы (44,4 - 38,6%). В первые 5 дней заболевания за медицинской помощью обратились лишь 51,9 - 57,1% заболевших. Это было связано с тем, что большинство из обратившихся в поздние сроки не придавали большого значения лихорадке, особенно если она была субфебрильной. В среднем день обращения за медицинской помощью среди больных 1 группы составил (соответственно при инфекционных и неинфекционных заболеваниях) 8,31 и 3,89 дней, а среди больных 2 группы - 6,87 и 3,9 дней. Обращают на себя внимание сроки госпитализации больных неясными лихорадками. Так среди больных 1 группы средние сроки госпитализации (соответственно среди больных инфекционными и неинфекционными заболеваниями) составили 14,56 и 10,0 дней, а среди больных 2 группы - 23,89 и 53,62 дня. В первые 5 дней болезни поступило лишь 14,8 - 14,3% больных. Как видно сроки госпитализации больных ЛНГ в конце 90-х годов увеличились более чем в 2 раза. Это свидетельствует о недостаточной настороженности практических врачей амбулаторно-поликлинического звена в отношении раннего выявления инфекционных заболеваний.     Среди обследованных доля больных острыми инфекционными заболеваниями составила в 1 группе 60%, во второй - 42,9%. Хронические инфекционные заболевания были выявлены соответственно у 6,25% и 4,3%. В общем процент инфекционных больных был стабилен (примерно половина случаев ЛНГ) среди больных как 1, так и 2 группы. Однако следует отметить тенденцию к снижению доли острых инфекционных заболеваний в конце 90-х гг. и росту хронических. Это может быть связано с изменением имунореактивности жителей республики Карелия, приводящей к более частой хронизации острых инфекционных заболеваний.     Среди инфекционных заболеваний, выявленных у госпитализированных с диагнозом ЛНГ 1 и 2 группы чаще всего были зарегистрированы ОРВИ (21,88-5,7%), энтеровирусная инфекция (18,75-12,86%), иерсиниоз и псевдотуберкулез (3,13-15,7%), хламидийная инфекция (до 8,57%). В единичных случаях выявлялись гепатит, герпетическая инфекция, менингит, клещевой энцефалит, сальмонеллез, эпидемический паротит.     Среди неинфекционных заболеваний, диагностированных в процессе обследования больных неясными лихорадками наиболее чаще всего регистрировались заболевания соединительной ткани (15,6-4,3%), заболевания почек (6,25-4,3%). В единичных случаях были верифицированы пневмония, бронхит, геморрагический васкулит, холецисто-панкреатит, аднексит, тиреоидит. В 11,4% у больных 2 группы после исключения инфекционной природы заболевание не было диагностировано и больные были переведены в другие клиники для дальнейшего обследования.     Инфекционным болезням, протекающим с повышением температуры, свойственна определенная продолжительность лихорадки. При этом лихорадка обычно характеризуется как кратковременная, если она сохраняется не более 5 дней. Такая кратковременная лихорадка свойственна, например, гриппу, большинству ОВРИ, дизентерии, краснухе и другим заболеваниям. Продолжительная (свыше 5 дней) лихорадка характерна для тифо-паратифозных болезней, риккетсиозов, бруцеллеза, орнитоза.