4. Выполнить следующее задание – решить ситуационные задачи: Задача №1

Больной К., 35 лет. Поступил в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 2-й день болезни. Заболел внезапно с появления сильной головной боли, выраженных болей в пояснице, спине, конечностях, подъема температуры тела до 40°С.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 40,3°С. Выражена гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Высыпаний на коже нет. Беспокоит мучительная жажда, тошнота, была 4-х кратная рвота слизью, а затем желчью. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, язык сухой, края языка покрасневшие. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, пульс 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочится обычно, стул был однократно, оформлен.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что 3 дня назад больной вернулся из Эквадора, где находился на сельскохозяйственных работах по обмену. Привит от брюшного тифа, холеры, гепатита А. Со слов больного в местности, где он проживал, отмечались неоднократные случаи лихорадочных заболеваний среди местного населения.

Вопросы:

1. Предположить диагноз.

2. Какую динамику в клинике данного заболевания можно предполагать.

3. Лечебные мероприятия.

4. Подтверждение диагноза. Дифференциальный диагноз.

5. Прогноз.

6. Какие меры профилактики данного заболевания Вам известны?

Эталон к задаче №1

1. Желтая лихорадка, сельский тип (желтая лихорадка джунглей).

2. В клиническом течении желтой лихорадки можно выделить 3 периода:

- начальный лихорадочный период (стадия гиперемии);

- период ремиссии;

- реактивный период (стадия стаза).

К концу первого периода (3-4-й день болезни) могут появиться цианоз, желтуха, незначительная примесь крови в рвотных массах. На 4—5-й день болезни самочувствие больного улучшается, температура тела снижается до субфебрильной (стадия ремиссии). Однако через несколько часов температура вновь повышается, состояние больного прогрессивно ухудшается — наступает реактивный период. Развивается тромбогеморрагический синдром. Нарастает слабость, появляется бред. В тяжелых случаях смерть наступает от почечной недостаточности или инфекционного коллапса (инфекционно-токсического шока). При благоприятном исходе с 7-9-го дня состояние больного постепенно улучшается.

3.Лечение. Этиотропного лечения нет. Рекомендуют строгий постельный режим, молочно-растительную диету, комплекс витаминов (аскорбиновая кислота 0,6—0,8 г, тиамин и рибофлавин по 9 мг, викасол по 15 мг/сут). Обязательно назначают Р-витаминные препараты.

При развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе 20000-60000 ЕД/сут (внутривенно по 5000-10000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами глюкозы). Препарат используют под контролем свертывающей системы крови. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего средства применяют преднизолон по 40—60 мг/сут, при упорной рвоте — парентерально гидрокортизон до 300 мг/сут. Важную роль играют реанимационные мероприятия, прежде всего восстановление объема циркулирующей крови и борьбы с ацидозом. При острой почечной недостаточности и угрозе уремической комы проводят гемодиализ. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики.

4.Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание желтой лихорадки основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в эндемичной местности, уровень заболеваемости желтой лихорадкой и др.) и клинических данных. Из лабораторных исследований диагностическое значение имеют: лейкопения, нейтропения, обнаружение белка и цилиндров в моче, а также увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, остаточного азота и значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз.

Из серологических методов используют РСК, реакция нейтрализации и РТГА, однако последняя часто дает положительные реакции и с другими вирусами. Исследования проводят с парными сыворотками. Используют реакцию подавления бляшкообразования парными сыворотками и обнаружение антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки, а также антигенов вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Последний метод позволяет подтвердить диагноз в течение 3 ч.

Дифференцировать желтую лихорадку необходимо от лихорадки Денге, лихорадки паппатачи, лептоспироза, других геморрагических лихорадок и вирусного гепатита.

5. Прогноз серьезный. Во время последних эпидемических вспышек летальность колебалась от 5 до 10% к общему числу больных с клинически выраженной симптоматикой. Эти цифры можно считать несколько завышенными, так как легкие формы желтой лихорадки (а тем более бессимптомные) обычно не выявлялись и не учитывались. Прогностически неблагоприятным следует считать появление «черной рвоты», а также анурии.

6. Профилактика и мероприятия в очаге. Больных обязательно изолируют в стационаре. Основные мероприятия в профилактике желтой лихорадки: 1) профилактическая вакцинация людей, выезжающих в неблагополучные по желтой лихорадке страны (вакцина содержит авирулентные штаммы вируса 17-D); 2) уничтожение комаров-переносчиков; 3) защита человека от укусов комаров.