4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная А., 10 лет, поступила в стационар на 8-й день болезни с диагнозом: "ОРВИ, пневмония?". Девочка заболела в деревне. Заболевание началось остро с озноба и высокой температуры. Жаловалась на головную боль и тошноту. На 5-й день болезни состояние не улучшилось, привезена в город, вызван участковый педиатр, который поставил диагноз: ОРВИ, грипп?. Назначен пенициллин, димедрол, парацетамол, однако состояние не улучшилось. Температура постоянно днём и ночью держалась высокой, доходя до 39,9°С.

При осмотре состояние тяжёлое. В сознании, но очень бледна, вялая, заторможена. С трудом отвечает на вопросы. Жалуется на головную боль и плохой сон. Резко снижен аппетит. Кожа сухая, на животе и на правом бедре отдельные розеолы. Язык сухой, густо обложен, с вдавлениями от зубов по краям. Зев гиперемирован. Кашля, насморка нет. В лёгких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, брадикардия (ЧСС-88 уд. в 1´ при температуре 39°С). Печень увеличена на 3 см, пальпируется край селезёнки. Стул раз в сутки. Моча светлая.

1. Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, выраженной длительной интоксикации, наличия тифозного статуса, бледность, вялость, типичная экзантема, изменения языка, относительная брадикардия, гепатоспленомегалия.

2. Показание к госпитализации – тяжелая степень тяжести заболевания.

3. Дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ, бак.исслед.крови., кала, соскоба с розеол, реакция Видаля и РНГА.

4. Диффер.диагноз необходимо провести с гриппом, ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, паратифами, лептоспирозом.

5. Госпитализация в инфекционный стационар, постельный режим на лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, диета химически и физически щадящая., левомицетин 0,2 х 4 раза в день на весь лихорадочный период и еще 10 дней при нормальной температуре (или ампициллин), дезинтоксикационная инфузионная терапия, витаминотерапия.

6. Выписка больных не ранее 3 недель после нормализации температуры и отрицательного бактериологического обследования кала (3 раза), мочи (3 раза) и желчи (1 раз).

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Ситуационная задача №1

Больной А., 15 лет, заболевание началось с повышения температуры до 37,5°С, головной болью, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфеб-рильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вя­лость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни, вызванный врач заметил на коже сыпь и с DS: "ОРЗ, аллергическая сыпь" больного направили в стационар.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Лицо бледное. Язык влажный, густо обложен белым налетом, края и кончик - чистые. Зев спокойный. На коже живота - 4 розеолы. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 115/65 мм.рт.ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притуплений нет. Живот несколько вздут, безболезненный, в илеоцекальной области небольшая чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень и селезенка незначительно увеличены.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, рез­кую слабость, сердцебиение. Вызван на консультацию хирург.

При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Менделя, выраженная мышечная защита. Переведен в хирургическое отделение.

Ситуационная задача №2

Больной 14 лет поступил в инфекционное отделение на 8-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, слабость, повторный жидкий стул. До поступления в клинику лечился пенициллином, сульфадимезином без эффекта.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура 39 - 40⁰С. Лицо бледное, на коже живота 4 элемента сыпи розового цвета, слегка возвышающейся над уровнем кожи, диаметром 3x4 мм. Кожа ладоней желтоватая. В легких справа под лопаткой выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Число дыханий 24 в минуту. 'Гоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен по спинке буроватым налетом. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области. Печень увеличена на 1 см. В положении на правом боку пальпируется селезенка. Стул осмотрен кашицеобразный, черного цвета.