Методика проведения работы:

1. провести опрос и осмотр больного с желтухой (в частности, гепатитом В, т.к. вирусные гепатиты являются одной из основных причин развития иктеричности); выявить существующие жалобы, детализировать их характер;

2. при сборе эпиданамнеза обратить внимание на парентеральные медицинские вмешательства: прививки, инъекции, посещения стоматолога, гинеколога, операции, ГТФ, донорство и др.; беспорядочные половые связи; внутривенное употребление наркотиков; нанесение на тело татуировок; длительный тесный бытовой контакт с хроническими источниками инфекции: больными хроническим гепатитом В, HBV-циррозом и раком печени, носителями HBV;

3. при осмотре определить характерные признаки вирусных гепатитов: слабость, адинамия, сниженный аппетит, тошнота, рвота, тяжесть или боли в правом подреберье, желтуха, холурия, ахолия, гепатомегалия, иногда спленомегалия. Выполнить оценку функций ЦНС, провести пробы на выявление геморрагического синдрома (“щипка”, “жгута”), оценить выполнение координационных проб, провести пальпацию и перкуссию печени, селезенки.

4. при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ), результаты инструментальных исследований (ультразвуковых, морфологических), данные серологических (ИФА) и молекулярно-биологических методов исследования (ПЦР);

5. назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

6. определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная М., 30 лет, поступила в больницу на 11-й день болезни, 3-й день желтухи с жалобами на слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошноту.

Из эпиданамнеза установлено, что больная работает мед. сестрой в инфекционном отделении центральной районной больницы (ЦРБ).

Объективно: состояние тяжелое, кожа и слизистые желтушные, на боковых поверхностях грудной клетки – мелкоточечная геморрагическая сыпь. Язык обложен серым налетом, сухой. Дыхание в легких – везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = Рs = 60 уд. в мин. АД = 110/70 мм Hg. Печень выступает из-под правой реберной дуги по правой среднеключичной линии на 4 см, край печени эластической консистенции, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний край селезенки.

Через 2 дня желтуха значительно усилилась. Однако больная стала активнее, много говорит, пытается вставать с постели, отказывается от лечения. Печень сократилась на 3 см, исчез уробилин из мочи. При поступлении в крови обнаружены HBsAg, HBeAg, HBeAb сумм., HBcorAb IgM, HВcorAb сумм. Через 2 дня HBsAg не обнаружен, выявлены HBsAb сумм.

Общий анализ крови: эритроциты = 4,5х10¹²/л., Hb = 120 г/л, лейкоциты = 12,0х10⁹/л., э. = 1%, б. = 0%, п. = 10%, с. = 70%, л. = 15%, м. = 4%, СОЭ = 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий = 280 мкмоль/л, прямая фракция = 180 мкмоль/л, АЛТ = 1,8 ммоль/л*ч, АСТ = 2,0 ммоль/л*ч, сулемовая проба = 1,5 мл, тимоловая проба = 8 ЕД S-H, протромбиновый индекс = 40%.

1. Клинический диагноз и его обоснование: Острый гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Острая печеночная энцефалопатия, I стадия (прекома 1). Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больной (слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошноту), эпидемиологических данных (больная работает мед. сестрой в инфекционном отделении ЦРБ), клиники заболевания (тяжелое поражение печени с явлениями выраженной интоксикации, болевым синдромом, глубоким нарушением печеночных функций с развитием гепато-, спленомегалии, желтухи, геморрагий), биохимических признаков гепатита (гипербилирубинемией за счет прямой фракции, повышением уровня АСТ, АСТ снижением белковосинтетических показателей печени, незначительным повышением тимоловой пробы). Диагноз подтвержден наличием в крови маркеров острой HBV-инфекции: HBsAg, HBeAg, HBeAb сумм., HBcorAb IgM, HВcorAb сумм.

2. Госпитализация обязательна.

3. ОАК, ОАМ, билирубин, ферменты АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, протромбин, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование методом ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, G., +ПРЦ.

4. Дифференциальный диагноз диагноз гепатита В проводим с гепатитом А и псевдотуберкулезом.