Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
5 Курса специальности «Лечебное дело»
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Дифференциальный диагноз желтух»
ТЕМА: Дифференциальный диагноз желтух
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике желтух, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по правильной и ранней диагностике заболеваний, сопровождающихся нарушением пигментного обмена, тактике обследования больных с желтухой на догоспитальном и госпитальном этапах.
ЗАДАЧИ: рассмотреть главные патогенетические типы желтух; осветить механизм их развития; выделить основные клинико-лабораторные признаки гемолитических, паренхиматозных и механических желтух; изучить проявления заболеваний, часто сопровождающихся развитием желтухи; научиться интерпретации результатов дополнительных исследований; правильной тактике ведения больных с разными типами желтух на догоспитальном и госпитальном этапах; усвоить алгоритм дифференциального поиска при синдроме желтухи; повторить принципы лечения больных с инфекционными паренхиматозными желтухами на примере конкретной клинической ситуации, овладеть навыками правильного оформления медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы.
Клиническое практическое занятие проводится в гепатитном отделении инфекционного стационара, для курации и клинического разбора предлагаются больные с вирусными гепатитами, желтухами различной генеза или учебные истории болезни.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Главные патогенетические типы желтух. Основные клинико-лабораторные признаки разных видов желтух (патофизиология, клиническая патофизиология).
После изучения темы:
Основные этапы обмена билирубина в норме, сущность каждого из них в отдельности. Главные продукты пигментного обмена, источники их образования, метаболические пути, способы выведения наружу.
Лабораторные способы определения билирубина в крови.
Определение понятия “желтуха”. Основные отличия истинной желтухи от ложной.
Патогенетические типы желтух.
Механизм развития надпеченочных желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки гемолитических желтух.
Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием надпеченочной желтухи. Клинико-биохимическая характеристика наследственных гемолитических анемий.
Характерные признаки приобретенных гемолитических анемий.
Механизм развития паренхиматозных желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки печеночных желтух.
Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием печеночной желтухи. Основные дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов (острых и хронических) как одной из наиболее частых причин развития паренхиматозной желтухи.
Диагностические критерии различных этиологических вариантов цирроза печени.
Краткая характеристика вирусных и бактериальных инфекций (кроме вирусных гепатитов), сопровождающихся развитием печеночной желтухи.
Протозойные инфекционные заболевания и гельминтозы, протекающие с поражением печени и желтухой.
Отличительные признаки токсико-аллергических паренхиматозных желтух. Основные проявления наиболее распространенных токсико-аллергических заболеваний, при которых возможно развитие печеночной желтухи.
Характерные признаки пигментных гепатозов с непрямой (синдромов Жильбера, Криглера-Найяра I и II типа, Люси-Дрисколла) и прямой гипербилирубинемией (синдромов Ротора, Дабина-Джонсона).
Механизм развития механических желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки подпеченочных желтух.
Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием обтурационной желтухи. Краткая характеристика заболеваний, сопровождающихся экзогенной билиарной обструкцией.
Основные клинико-лабораторные проявления заболеваний, протекающих с эндогенной билиарной обструкцией.
Основные этапы диагностического поиска при желтухе на догоспитальном и госпитальном этапах.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила поведения у постели больных с желтухой, правильно размещать больных в стационаре.
Подробно собрать жалобы. Грамотно интерпретировать анамнестические данные с целью исключения ошибки в предварительном определении типа желтухи.
Детально собрать эпидемиологический анамнез, выявить возможные пути и факторы заражения с целью исключения или подтверждения возможности инфекционного заболевания как одной из основных причин развития желтухи.
Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Выявить отягощенную наследственность, детализировать лекарственный анамнез.
Тщательно собрать анамнез заболевания у пациента, составить хронокарту заболевания.
Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы). Грамотно отразить результаты осмотра в клинической истории болезни.
Поставить предварительный диагноз и обосновать его с учетом выделенных синдромов.
Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (лабораторные, биохимические, инструментальные методы). Обосновать использование специфических методов диагностики с целью этиологической верификации клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования (лабораторных, биохимических, инструментальных, серологических, молекулярно-биологических и др.).
Грамотно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации.
Провести дифференциальную диагностику с двумя-тремя отдельными нозологиями, наиболее близким по своим клинико-лабораторным проявлениям к заболеванию у конкретного больного.
Назначить комплексное лечение. Назначение медикаментов производить с учетом этиологии, патогенетической фазы, тяжести, наличия осложнений заболевания, пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.
Совместно с лечащим врачом уточнить критерии выписки конкретного пациента, определить круг мероприятий по его диспансеризации, назначить врачебные рекомендации. Знать длительность наблюдения, кратность контрольных врачебных осмотров, необходимых дополнительных исследований реконвалесцента.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с желтухой, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Методами общеклинического обследования пациентов с жедтухой.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при развитии желтухи и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики желтух различного генеза.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза заболевания, сопровождающегося желтухой, на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии при инфекционных заболеваниях, протекающих с желтухой.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при инфекционных заболеваниях, протекающих с желтухой.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза желтух различного генеза.
9. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с желтухой.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
2. Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
Назовите основные этапы обмена билирубина в норме, дайте характеристику каждого из них в отдельности. Перечислите главные продукты пигментного обмена, уточните источники их образования, метаболические пути, способы выведения.
Какие способы лабораторной индикации билирубина в крови Вы знаете? Укажите нормальные показатели концентрации билирубина и его фракций в крови (по способу Йендрашика-Клеггорна-Грофа).
Что такое желтуха? Назовите основные отличия истинной желтухи от ложной. Перечислите главные этапы диагностического поиска при желтухе.
Какие патогенетические типы желтух выделяют?
Объясните механизм развития надпеченочных желтух. Укажите основные отличительные клинико-лабораторные признаки гемолитических желтух.
Перечислите группы патологических состояний, сопровождающихся развитием надпеченочной желтухи. Охарактеризуйте наследственные гемолитические анемии.
Приведите характерные признаки приобретенных гемолитических анемий.
Опишите механизм развития паренхиматозных желтух. Укажите основные отличительные клинико-лабораторные признаки печеночных желтух.
Уточните группы патологических состояний, сопровождающихся развитием печеночной желтухи. Укажите основные дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов (острых и хронических) как одной из наиболее частых причин развития паренхиматозной желтухи.
Назовите диагностические критерии различных этиологических вариантов цирроза печени.
Инфекционные заболевания, протекающие с синдромом желтухи: вирусные гепатиты, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, паразитарные поражения печени, малярия. Эпидемиологические, клинические и лабораторные диагностические критерии этих инфекций.
Неинфекционные заболевания, протекающие с развитием желтухи: токсические и токсико-аллергические гепатиты (включая медикаментозные), алкогольные поражения печени, хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей, циррозы печени, наследственные пигментные гепатозы, желчно-каменная болезнь, новообразования органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, гемолитические желтухи, желтуха беременных.
Дайте краткую характеристику вирусных и бактериальных инфекций (кроме вирусных гепатитов), сопровождающихся развитием печеночной желтухи.
Охарактеризуйте протозойные инфекционные заболевания и гельминтозы, протекающие с поражением печени и желтухой.
Назовите характерные признаки пигментных гепатозов.
Дайте краткую характеристику пигментных гепатозов с непрямой гипербилирубинемией: синдромов Жильбера, Криглера-Найяра I и II типа, Люси-Дрисколла.
Перечислите клинико-лабораторные проявления пигментных гепатозов с прямой гипербилирубинемией: синдромов Ротора, Дабина-Джонсона.
Объясните механизм развития механических желтух. Укажите основные отличительные клинико-лабораторные признаки подпеченочных желтух.
Назовите группы патологических состояний, сопровождающихся развитием обтурационной желтухи. Дайте краткую характеристику заболеваний, сопровождающихся экзогенной билиарной обструкцией.
Приведите основные клинико-лабораторные проявления заболеваний, протекающих с эндогенной билиарной обструкцией.
Перечислите и охарактеризуйте основные этапы диагностического поиска при желтухе на догоспитальном и госпитальном этапах.
Обследование больных с желтухой при подозрении на инфекционное заболевание на догоспитальном этапе и в стационаре. Терапевтическая тактика ведения больных. Профилактические мероприятия.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ЖЕЛТУХОЙ:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.