4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Больная Я., 23 лет, заправщик бензина на автозаправочной станции, поступила в городскую инфекционную больницу 16.09.02 с жалобами на слабость, боли в горле при глотании, повышение t до 37,5^оС, обильную геморрагическую сыпь на руках, ногах, животе, кровотечения из носа и десен.

Из анамнеза болезни было выяснено, что заболевание началось остро 5.09.02, когда появились слабость, недомогание, умеренные боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38,5^о С, головная боль. В течение 3 дней принимала фервекс, без эффекта. 9.09.02 обратилась к участковому терапевту. С 9.09.02 –12.09.02 лечилась у терапевта с диагнозом: Лакунарная ангина. На 6-ой день болезни пациентка отметила появление геморрагических элементов на голенях. 12.09.02 участковым терапевтом больная направлена в инфекционную больницу. С 12.09 –16. 09. 02. у пациентки появилась сыпь на голенях, предплечьях, коже груди, спины, лиц и синяки на бедрах, кровотечения из носа и десен.

Из анамнеза жизни известно, что в детстве болела ветряной оспой, страдает хроническим гастритом. Аллергологический анамнез спокойный.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение предыдущего месяца не была. Заболевание связывает с переохлаждением.

В приемном покое инфекционного стационара на 12-ый день болезни – состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает охотно. При осмотре больной выявлена обильная геморрагическая точечная сыпь на голенях, бедрах, предплечьях, груди, спине, лице. Элементы сыпи не склонны к слиянию, при надавливании не исчезают, плотные, безболезненные. Беспокоит незначительный зуд кожи. Отмечается сгущение сыпи в области лодыжек (из-за трения одежды). Симптом "щипка" – отрицательный. Множественные кровоподтеки размером 5-6 см. наблюдались на коже бедер, а также в кубитальных областях (после инъекций), болезненные при пальпации.

В ротоглотке - яркая гиперемия дужек, миндалин, язычка. Миндалины увеличены до II степени, покрыты белыми, слизисто-гнойными налетами, которые легко снимались шпателем, отека ротоглотки нет. На слизистой мягкого и твердого неба - множественные точечные геморрагии. При пальпации отмечено увеличение до 1 см нескольких лимфоузлов шейной группы: поднижнечелюстных, передне- и заднешейных, затылочных, подключичных, а также подмышечных. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс -74 уд/мин, АД - 105/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень +1 см, селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Стул и диурез в пределах нормы.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

5. Укажите правила выписки больного.

Эталон №1

1. Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Геморрагический синдром.

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, эпид. анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, клинических данных: синдромов интоксикационно-воспалительный, острого тонзиллита, геморрагический, гепатомегалии, лимфаденита.

2. Диагностика.

ОАК с определением атипичных мононуклеаров и времени свёртывания крови, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновый индекс, ЭКГ, осмотр ЛОР- врача.

Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование ИФА на 5-7 день болезни на вирус ВЭБ, ЦМВ.

Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакций Вассермана, бактериологическое исследование мазка из зева и миндалин на BL и флору, чувствительность к а/б.

3. Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, дифтерией, менингококковой инфекцией (менингококцемия), сифилисом.

4. Лечение:

Строгий постельный режим (весь лихорадочный период)

Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

Этиотропная терапия: циклоферон 12,5% - 2 мл внутримышечно по схеме: 1 и 2 дни ежедневно 1 раз в сутки, затем через день, + клафоран 2 г/с.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200-400 мл с аскорбиновой кислотой, раствор хлорида натрия 0,9% 200-400 мл с рибоксином 2%-10,0); антиоксиданты: токоферол, аскорутин; преднизолон 1 мг/кг, свежезамороженная плазма 400 мл, дицинон 12,5% - 2 мл в/мышечно через каждые 12 часов.

Симптоматическая терапия: полоскание ротоглотки хлоргексидином или фурацилином; жаропонижающие средства парацетамол при температуре тела 38,5°С, десенсибилизирующие средства (тавегил или кларитин).

5. Выписка проводится после полного клинического выздоровления и отсутствия в ОАК атипичных мононуклеаров.

б) составить таблицу по дифференциальной диагностике локализованной формы дифтерии и лакунарной стрептококковой ангины

Признаки	Локализованная дифтерия ротоглотки	Лакунарная ангина стрептококковой этиологии

в) составить таблицу по дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и лакунарной стрептококковой ангины

Признаки	Инфекционный мононуклеоз	Лакунарная ангина стрептококковой этиологии

в) составить схему патогенеза миокардита и полинейропатий при дифтерии

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Атлас инфекционных болезней /ред. В. И. Лучшев - М. "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 224 с.

2. Венгеров Ю.Я., Мигманов Т.Э., Нигибина М.В. Инфекционные и паразитарные болезни. - МЕДпресс-информ.- 2010.- 448 с.

3. Кандидоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА.- 2010.- 82 с.

4. Хронический тонзилит: современные представления: учеб. пособие для студентов мед.вузов / ГОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ" ; сост. А. Н. Храбриков, Е. С. Исупова. - Киров: 2010. - 72 с.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при инфекционных заболеваниях: учеб. пособие для студентов мед. вузов / ГБОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ" ; сост. А. Л. Бондаренко [и др.]. - Киров, 2012. - 102 с.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко