Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
5 Курса специальности «Лечебное дело»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Рожа. Столбняк. Бешенство. Ящур»
ТЕМА: Рожа. Столбняк. Бешенство. Ящур
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Рожа. Столбняк. Бешенство. Ящур», формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по особенностям патогенеза и клиники заболеваний, выявлению ранних признаков тяжелого течения рожи, столбняка, бешенства, ящура, диагностическим и лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения, профилактики.
ЗАДАЧИ: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения, осложнений и исходов рожистого воспаления, столбняка, бешенства, ящура, методы диагностики, лечения, профилактики, противоэпидемические мероприятия.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
. Вирусологическая, бактериологическая характеристика возбудителей рожи, столбняка, бешенства, ящура, их свойства (микробиология, вирусология).
. Патофизиологические изменения в организме при роже, столбняке, бешенстве, ящуре. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при данных инфекциях (патофизиология, клиническая патофизиология).
3. Бактериологические, вирусологические и серологические методы лабораторной диагностики при роже, столбняке, бешенстве, ящуре (микробиология, вирусология).
После изучения темы:
I. РОЖА:
. Современные представления о возбудителе, его антигенных свойствах и изменчивости.
. Источники инфекции. Механизм заражения и пути распространения рожи, предрасполагающие факторы.
. Патогенез патологических изменений при роже. Роль бактериемии и токсинемии в развитии генерализованных форм рожи. Патогенез кожных изменений.
. Клиника неосложненных форм рожи с легким, средней тяжести и тяжелым течением. Критерии тяжести рожи. Геморрагическая и буллёзная форма рожи. Специфические осложнения, современная классификация.
. Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза рожи.
. Принципы лечения больных с рожей.
. Правила выписки и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.
. Сезонная профилактика рожи.
II. СТОЛБНЯК:
. Этиология. Источники инфекции. Механизм заражения, пути распространения инфекции, особенности столбняка новорожденных.
. Патогенез изменений нервной системы при столбняке. Значение токсинемии в патогенезе столбняка. Механизм развития судорожного синдрома при столбняке.
. Типичная клиническая картина столбняка у взрослых, исход, причины смерти.
. Лечение столбняка.
. Методы экстренной и плановой профилактики столбняка.
III. БЕШЕНСТВО:
. Особенности возбудителя. Резервуары инфекции в природе. Механизмы заражения и пути распространения бешенства. Патогенез симптомов.
. Гистоморфологические изменения продолговатого мозга, мозжечка, спинного мозга, тельца Бабеша-Негри.
. Основные симптомы болезни и их динамика. Изменения со стороны органов нервной системы при бешенстве.
. Категории повреждений при бешенстве согласно ВОЗ.
. Прогноз при различных категориях повреждений.
. Экстренная профилактика при различных категориях повреждений.
. Исходы, причины смерти.
IV. ЯЩУР:
. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез.
. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
. Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз.
. Сформулировать диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
. Назначить адекватную терапию больному рожей, .столбняком, бешенством, ящуром.
. Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.
. Провести профилактику рожи, столбняка, бешенства, ящура.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с рожей, бешенством, столбняком, ящуром, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с подозрением на рожу, столбняк, бешенство, ящур.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на рожу, столбняк, бешенство, ящур и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики рожи, столбняка, бешенства, ящура.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «Рожа», «Столбняк», «Бешенство», «Ящур» на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии рожи, столбняка, бешенства, ящура.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при роже, столбняке, бешенстве, ящуре.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза рожи, столбняка, бешенства, ящура.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по «Рожа. Столбняк. Бешенство. Ящур» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Ящур (aphthae epizooticae) - острое контагиозное заболевание крупного рогатого скота, овец, коз, свиней, верблюдов, буйволов, яков. К нему восприимчивы более 100 видов животных, в том числе многие дикие парнокопытные (лоси, олени, косули, сайгаки, кабаны и др.). В редких случаях ящуром могут заражаться и люди (заболевание характеризуется в основном кратковременным повышением температуры тела, образованием пузырьков (афт) в ротовой полости и на руках).
Название болезни, по-видимому, русского происхождения, заимствованное из местного говора. Один из ведущих отечественных специалистов по ящуру профессор А.Л. Скоморохов в своей монографии «Ящур» (1952 г.) сообщает, что в отечественной литературе, начиная с первой половины XIX века, это заболевание описывается под названием «ящерокопытной» или «ящурокопытной» болезни скота. В Толковом словаре В.И. Даля (1882 г.) указывается: «Ящеръ — шероховатое воспаление языка у скота, трещины по языку». И далее: «Ящеръ — шероховатая кожа, кожа, обделанная сыпью». В переводе с английского название болезни звучит как «поражение конечностей и ротовой полости», с немецкого — как «поражение рта (морды) и копыт». В связи с этим в дореволюционной литературе нередко ящур назывался «рыльно-копытной болезнью».
Актуальность проблемы. Вспышки заболевания ежегодно регистрируются во многих странах мира, особенно часто в азиатских и африканских. С февраля этого года ящур типа О получил широкое распространение в Великобритании, а к настоящему времени его очаги отмечены также во Франции, Ирландии и Нидерландах. Потенциально неблагополучными являются Турция, Иран, Индия, Пакистан. Случаи ящура разных типов периодически отмечаются в Закавказье и Центральной Азии. Ящур может наносить большой экономический ущерб. Так, при эпизоотии вируса типа О на Тайване в 1997 г. возникло более 6 тыс. ящурных очагов, пало и было уничтожено свыше 4 млн свиней, общий экономический ущерб составил около 10 млрд долларов США. При возникновении очагов ящура А22 в балканских странах в 1996 г. экономический ущерб превысил 300 млн долларов. Ликвидация очага этого заболевания в Московской области в 1995 г. обошлась в 14,6 млрд руб. в ценах того периода (около 3,2 млн долларов), в Приморском крае в 2000 г. — в 8,7 млн руб. (свыше 300 тыс. долларов).
Новая вспышка заболевания ящуром крупного рогатого скота зафиксирована в Бразилии в 2006г. Очаг опасной инфекции как и в 2005 году обнаружен в штате Мату-Гросу-ду-Сул, который обеспечивает половину бразильского экспорта говядины. Пока ситуация выглядит не столь угрожающе, как в октябре 2005 года, когда властям пришлось уничтожить более 33 тысяч коров. Однако местные власти решили перестраховаться и уничтожить все поголовье, передает (С) Associated Press. Бразилия является крупнейшим в мире производителем говядины. В 2005г. страна поставила на мировой рынок этой продукции на рекордную сумму 3 млрд долл. Однако после того, как в конце 2005г. в ряде районов страны были выявлены случаи заболевания животных ящуром, полный или частичный запрет на импорт бразильской говядины ввели 56 стран, в том числе и Россия.
Этиология. Возбудитель ящура - Dermaphilus pecoris - принадлежит к роду Rhinovirus, семьи Picornaviridae. Это один из самых маленьких по размерам вирус, содержит РНК. Характеризуется высокой вирулентностью, выраженной дерматотропнистю, изменчивостью антигенной структуры. Выделено 8 серологических типов вируса ящура. В нашей стране чаще всего выявляют вирусы типов О и А. Вирус довольно устойчив во внешней среде, хорошо переносит замораживание и высушивание, долго сохраняется в навозе, сырых продуктах, полученном от больных животных. На одежде людей, ухаживающих их, вирус сохраняется до трех недель, на шерсти животных - около месяца. Быстро погибает при кипячении и под воздействием солнечных лучей. На него губительно влияют растворы щелочей, формалин. Из дезинфицирующих средств в отношении вируса ящура наиболее активны 2% раствор щелочей и 1—2% раствор формалина.
Эпидемиология. Основным источником инфекции для людей являются парнокопытные - крупный рогатый скот, реже свиньи, овцы, козы. Особенно тяжело протекает болезнь у молодых животных. Больные животные выделяют возбудителя со слюной, молоком, испражнениями, мочой. К ящуру восприимчивы олени, верблюды, редко болеют лошади, собаки, кошки, грызуны. Некоторые птицы сами не болеют, но выделяют через кишки вирус, попавший с кбрмом. Животные заражаются на общих пастбищах, в коровниках, хлевах.
Основной путь заражения человека алиментарный - через сырое молоко и молочные продукты, реже через мясо. Инфекция может передаваться через инфицированные предметы, фураж, подстилку, корыта, навоз, шерсть, иногда воздушно-капельным путем. В молоке и слюне животных вирус появляется в инкубационном периоде и прекращает выделяться после 10-12-го дня болезни. В некоторых переболевших животных возможно вирусоносительство, которое иногда продолжается в течение года.
Взрослые люди малоблагоприятные к ящуру, чаще болеют дети. Заболеваемость ящуром может иметь профессиональный характер. Работники животноводческих ферм (прежде доярки), мясокомбинатов и ветеринары могут заражаться путем прямого контакта во время доения и ухода за больными животными, если содержимое афт заносится руками на слизистые оболочки глаз, носа, рта, поврежденные участки кожи. От человека к человеку вирус не передается. Иммунитет - типоспецифический, связанный с наличием вируснейтрализующим антител.
В нашей стране эпизоотии ящура были в 1952-1953 pp. и 1965-1966 pp. Для животных, больных ящуром, характерная сыпь пузырьков (везикул), которые позже переходят в язвы, на слизистой оболочке рта, носа, языка, губ, десен, в мижкопитних щелях (рильно-копытное болезнь).
Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка полости рта, поврежденная кожа. В месте первичного попадания вирус размножается в клетках эпителия слизистой оболочки или кожи, что вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических пузырьков. После проникновения вируса из первичных везикул в кровь происходит его диссеминация и образование вторичных афт на слизистой оболочке губ, языка, носа, конъюнктив, влагалища, уретры. С развитием вторичных афт вирус исчезает из крови. Патоморфология ящура человека изучено недостаточно в связи с тем, что летальные случаи наблюдаются очень редко. В биоптатах пораженных участков кожи и слизистых оболочек пищеварительного тракта выявляют очаги некроза. Описанные гнойно-некротические изменения в гортани, трахеи, мочеиспускательном канале. После перенесённого заболевания остаётся непостоянный (сохраняется около года) прочный иммунитет.
Клиника. Инкубационный период длится 2-12 дней, в среднем 4 дня. Болезнь начинается обычно остро, с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах.
На 2-3-й день болезни присоединяется ощущение жжения во рту, болезненность во время жевания, слюнотечение, покраснение глаз, иногда рвота и понос, изжога во время мочеиспускания. В ротовой полости и на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки губ, языка, неба, внутренней поверхности щек обнаруживают мелкие, 2-4 MM диаметром овальные пузырьки, наполненные светлым, прозрачным, а затем мутным желтым содержимым. Пузырьки иногда густо покрывают слизистую оболочку полости рта, в том числе десен и неба. Через сутки-двое пузырьки лопаются, образуются участки, покрытые эрозиями и язвами, возникают признаки общего стоматита. Больному трудно глотать и говорить через припухлость языка, повышенное слюноотделение (гиперсаливация). Характерная покосившаяся вне больного за необходимости вытирать струйки слюны, страдальческим выражение лица, раздражительность. В случае значительного высыпания язвы сливаются между собой. Припухают (увеличиваются) и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. После вскрытия пузырьков температура тела снижается. Афты - пузырьки, которые превратились в эрозии, могут возникать на слизистой оболочке носа, влагалища, уретры, конъюнктивы с соответствующими симптомами. Часто характерная сыпь появляется вокруг рта, заднего, на коже кистей, стоп. Типичным для ящура считается локализация сыпи в области концевых фаланг пальцев, около ногтей, между пальцами верхних и нижних конечностей, сопровождающееся чувством жжения, ползания мурашек, зудом. Вследствие поражения концевых фаланг пальцев могут сходить ногти. У больных с тяжелым течением болезни на коже туловища, шеи, конечностей может появляться пятнисто-папулезная, иногда геморрагическая сыпь. Период высыпания длится в течение 5-7 дней, иногда нескольких недель.
Болезнь длится 6-10 дней. Заживления афт на коже и слизистой оболочке губ, рта, языка происходит в 4-6-го дня болезни без образования рубцов. У некоторых больных отмечается затяжное течение болезни (до нескольких месяцев) с повторными везикульознимы высыпаниями при температуре и удовлетворительного общего состояния.
При неосложненном ящура внутренние органы не поражаются, иногда могут быть увеличены печень и селезенка; стали симптомы - артериальная гипотензия и брадикардия, лейкопения, эозинофилия. Осложнения, как правило, связаны со вторичной бактериальной флорой - пневмония, редко менингит, сепсис, миокардит.
Прогноз благоприятный. При тяжелом течении у ослабленных детей прогноз может быть серьезный.
Диагностика. Вирус можно выделить а крови, слюны, афтозных элементов, фекалий больных, в культурах клеток почек свиней, телят, сирийского хомячка. Серологические исследования проводят в динамике болезни с использованием РИГА, РСК, а также РН.
Лучшим и наиболее удобным диагностическим тестом является биологическая проба. Содержимое везикул-афт от больных втирают в «подушечки» лап гвинейских свинок. При наличии вируса ящура на месте его введения через 24-36 ч появляются характерные везикульозно-афтозные элементы, а через 1-3 дня развиваются вторичные афты на поверхности языка.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными симптомами клинической диагностики ящура е острое начало болезни, характерные пузырьки и эрозии на конъюнктивах, слизистых оболочках губ, полости рта, носа, уретры, влагалища, выраженная слюнотечение, сыпь на коже пальцев верхних и нижних конечностей, особенно около ногтей и в межпальцевых складках, вокруг рта, заднего. Значительную помощь в диагностике болезни могут предоставить эпидемиологические данные, эпизоотологическое обстановка.
Ящур чаще дифференцируют с афтозным стоматитом. У больных афтозный стоматит язвы глубокие, имеют правильную круглую форму, а дно покрыто беловатым налетом. Эозинофилии, свойственной ящура, нет. Для герпетической болезни характерны пузырьки чаще на краях губ, крыльях носа. Эрозии после вскрытия пузырьков глубокие и долго не заживают. Для ветряной оспы характерны тонкостенные пузырьки, окруженные узкой зоной гиперемии. Они образуются на любых местах кожи и волосистой области головы, но их нет на стопах и кистях. В отличие от ветряной оспы ящурни афты НЕ высыпают на волосистой области головы и не имеют характерного расположения на конечностях.
Лечение. Обязательная госпитализация и изоляция больных до исчезновения острых проявлений, но не менее чем на 14 дней от начала болезни. На сегодня антивирусное лечение больных ящуром не разработаны, а антибиотикотерапия неэффективна. Больному прежде всего нужны тщательный уход за пораженными слизистыми оболочками и соответствующая диета. Иногда больному вводят пищу через зонд. Особого внимания требует гигиена полости рта. Используют частые орошения 3% раствором водорода-пероксида, 1% раствором калия перманганата, настоями ромашки или шалфея, 0,25% раствором новокаина. Глаза промывают 2% раствором борной кислоты, закапывают ЗО% раствором натрия сульфацила, применяют гиоксизоновую мазь, которая является противовоспалительным, снимает зуд и боль. В случае тяжелого течения болезни используют сердечно-сосудистые средства, дезинтоксикационное лечение, обезболивающие и антигистаминные препараты.
Профилактика. Профилактика болезни - это санитарно-ветеринарные мероприятия: изоляция, карантин, иногда вынужденный забой больных животных. Проводят активную иммунизацию животных при угрозе заноса инфекции. Дезинфекция в очагах обязательна, навоз обеззараживают биотермическим методом. Персонал, ухаживающий больных ящуром животных, имеет строго соблюдать все меры индивидуальной защиты. В эндемичных очагах обязательные пастеризация и кипячение молока. Мясо больных или подозрительных на ящур животных может быть использовано после соответствующей термической обработки по согласованию с санитарной и ветеринарной службой.