Частота отдельных симптомов и синдромов

периода разгара клещевого риккетсиоза (n = 181)

Симптомы Частота Абс. %

Отмечали общую слабость и недомогание 170 93,9*

из них на:

слабо выраженную 48 28,2**

выраженную 93 54,7

резко выраженную 29 17,1

Жаловались на головную боль 181 100*

из них на:

слабо выраженную 47 26,0**

выраженную 98 54,1

резко выраженную 36 19,9

Жаловались на тошноту из них на: 46 26,0*

выраженную 25 54,3**

Жаловались на рвоту (однократную, повторную) 59 32,6*

Жалобы на боли в мышцах и суставах 145 80,1*

из них на:

слабо выраженные боли 52 35,8**

выраженные боли 93 64,2

Жалобы на озноб (от умеренного до выраженного) 96 53,0*

Жалобы на отсутствие Аппетита 125 69,1*

Гепато-спленомегалия 78 43,1*

Менингеальный синдром (КР+КЭ)- микст формы 22 12,1*

Лимфоаденопатия Установлена 132 73,0*

из них:

малоболезненная 22 16,6**

безболезненная 110 8 3,4**

Выявлена различного характера высыпание 152 84,0*

из них:

обильное высыпание 93 61,2**

не обильное высыпание 59 38,8

сыпь в 1-2 й день 15 9,8

сыпь к 4-5 дню 127 83,5

сыпь после 7-8 дня 10 6,6

Средняя длительность сыпи (в днях) 7,3 ± 0,3

Средняя температура тела в оС 38,3 ± 0,8

Мигрирующая кольцевая эритема (КР+КБ) - микст 18 9,9*

Примечание:

* – в % к общему числу обследованных больных (n=181)

** - в % к общему синдрому.

Появление сыпи в 1-2-й день болезни отмечено у 15 (9,8%) больных, к 4-5-му дню - у 127 (83,5 % ) и у 10 (6,6%) больных - после 9 - 10-го дня болезни. Причем обильное высыпание отмечено у 93 (61,2%) и необильное - у 59 (38,8%) больных. Средняя длительность сыпи составила 7,3 ± 0,3 дня.

Максимальное высыпание происходило обычно в сроки от 1—5 суток. Характер сыпи был различным. У 54 (35,5%) больных она имела вид макуло - розового или ярко-розового цвета с ровными краями, диаметр макул достигал 14-18 мм. Розеолезная сыпь отмечена только у 15 (9,8%) больных. Довольно часто сыпь имела розеолезно-папулезный характер и установлена у 41 (27,0%) больного. Макуло-папулезная сыпь имело место у 30 (24,0%) больных. Петехии были обнаружены у 12 (7,9%) тяжелобольных.

Сыпь появлялась на неизменном фоне кожи. Она локализовалась чаще на конечностях (86,7%), на туловище и лице (37,2%); реже она обнаруживалась на ягодицах (10,2% больных), ладонях (9,0%), подошвах (5,0%) и на лице (4,0%). Период «цветения» сыпи колебался в пределах 2-14 дней, но чаще сыпь оставалась яркой и заметной 4-9 дней (76,4 %). Полное исчезновение сыпи наступало на 6 -18-й день болезни; у некоторых больных после нее отмечалась пигментация. Средняя продолжительность сыпи составило – 7,3±0,3 дня.

Первичный аффект был выявлен у 90,4 % больных в виде язвы, покрытой темной коркой и на инфильтрированном основании окруженной участком гиперемии диаметром от 3-4 до 40 мм; при пальпации у большинства укушенных определялась его безболезненность. Однако у 12,3% пациентов отмечена в различной степени болезненность в области первичного аффекта. При тщательном осмотре и исследовании (мазок на флору из очага первичного аффекта) у этих больных была установлена присоединение вторичной инфекции – чаще стафилококкового характера. Данное наблюдение согласуется с утверждением Г.И. Феоктистова, о том, что болезненность в области первичного аффекта при КР обусловлена вторичной инфекцией.

У 3,3% больных наблюдали 2, а у 1,1% больных - 3 первичных аффекта (при множественных укусах). В 6,4% случаев у больных первичный аффект ни анамнестически, ни объективно выявить не удалось. Первичный аффект локализовался преимущественно на волосистой части головы и затылочной области (50,2%), ногах (10,3%), животе (17,3%), спине (12,6%). Гораздо чаще встречалась регионарная лимфоаденопатия – 132 (73,0%). При этом лимфатические узлы были умеренно увеличены, слегка болезненны и эластичной консистенции и не спаяны с окружающей тканью. Регионарный лимфаденит исчезал быстрее, чем первичный аффект.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в разгар болезни наиболее частыми симптомами были брадикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Брадикардия отмечалась почти у 70 % больных. Гипотония выявлена более чем у половины больных, чаще при тяжелом и среднетяжелом течении. У этих больных чаще отмечалось приглушение тонов сердца (62,2%). Больные с тахикардией встречались относительно редко (11,3%); у части из них вслед за тахикардией развивалась брадикардия. У 15,1 % больных, преимущественно пожилого возраста, развивалась гипертензионный синдром.

Изменения со стороны нервной системы проявлялись, прежде всего, головной болью у всех больных. Она была диффузной и весьма упорной, особенно при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Прием анальгетиков не давал выраженного эффекта. Вторым по частоте признаком поражения нервной системы были расстройства сна, наблюдавшиеся у большинства больных (65,7%). На фоне высокой температуры сон был беспокойным, прерывистым; у некоторых больных отмечалась бессонница (27,6%).

При тяжелой форме КР, кроме упомянутых симптомов отмечалась вялость (16,5%), иногда заторможенность (12,3%). У 3 больных на фоне упорной головной боли была выявлена ригидность мышц затылка из-за высокой лихорадки и интоксикации, а у 22 (12,1%) больных с микст инфекцией (КР+КЭ) установлены положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Этим больным была сделана спинномозговая пункция; ликвор был прозрачным, вытекал под повышенным давлением, цитоз составлял 25 - 60 клеток в 1 мм3 (лимфоциты). У одного тяжелобольного отмечалось дезориентация в пространстве и времени, которая исчезла лишь спустя сутки.

У отдельных больных (9,9%) на месте укуса клеща отмечено мигрирующая кольцевидная эритема. Она появлялась у больных с микст формой КР (КР+КБ, подтвержденной лабораторно, методом ИФА). В подобных случаях преобладали симптомы КБ, однако наличие сыпи, лимфоаденопатии, данные РСК (1: 60 и выше) не позволяли исключить наличие КР. У данных больных первичный аффект не наблюдался.

Со стороны органов дыхания у некоторых больных были жалобы на кашель (8,7%), боли в горле (3,8%). Гиперемия зева выявлена у 33 (18,2%) больных. У 1 больного течение КР осложнилось бронхопневмонией.

Наиболее часто больные жаловались на снижение аппетита (69,1%). Лишь у небольшого числа (11,0%) больных отмечались боли в животе, жаловались на тошноту 29,8% больных. На однократную и повторную рвоту указывали 24,0% поступивших пациентов, причем чаще при тяжелой форме заболевания на фоне выраженной интоксикации. Язык обычно был обложен серым, серовато-желтым или белым налетом. Незначительная пальпаторная болезненность живота обнаруживалась редко (10,3%). У 43,1% больных отмечалась гепатомегалия, а у 8,7% - гепатоспленомегалия. Печень в ряде случаев была умеренно уплотнена (особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем), у остальных печень имела эластичную консистенцию, края ровные, часто чувствительные. К моменту выписки размеры печени и селезенки были в пределах нормы. Печеночные пробы, взятые от пациентов с гепатоспленомегалией, серьезных отклонений от нормы не выявили. В разгар болезни преобладал запор (32,2%). Диарея энтеритного характера отмечена только у 2,7% больных. Отдельные больные жаловались на боли в поясничной области (2,7%).

В анализе мочи у больных КР отмечалась умеренная («лихорадочная») альбуминурия (17,9 % больных), а в осадке – единичные эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В анализе крови у больных КР в разгар болезни чаще наблюдался нормоцитоз, реже лейкопения (11,5 %) или лейкоцитоз (3,8%), увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 10— 52% (77%), наличием плазматических клеток (18,2%). СОЭ была умеренно повышена почти у половины больных (47,8,0%).

Необходимо отметить, что заболевание во второй половине 90-х годов в России сохранило основные эпидемиологические черты природно-очаговой инфекции с отчетливо выраженной весенне-летней сезонностью. Вместе с тем обращали на себя внимание некоторые эпидемиологические особенности клещевого сыпного тифа: это рост заболеваемости среди городских жителей и увеличение числа больных старше 50 лет. Это, прежде всего, связано частым контактом горожан с лесом, среди которых немало лиц старших возрастных групп, которые занимаются сбором съедобных лесных дикорастущих растений (черемша, папоротник), ягод, грибов и др. Кроме того, в последние десятилетия резко увеличилось число граждан, имеющих дачи и садоводческие участки в лесных массивах. Многие дачники садоводы-любители весь сезон безвыездно живут на своих домиках.

На территории России на современных условиях уменьшается и тяжесть течения этой болезни. Более длительным стал инкубационный период, а более поздним - появление сыпи. Значительно реже встречаются такие симптомы, как гиперемия лица и инъекция сосудов склер; менее выражены расстройства сна. Понизилась и частота осложнений клещевого сыпного тифа.

Течение болезни доброкачественное. После снижения температуры до нормы состояние больных быстро улучшается, выздоровление наступает быстро. Осложнений, как правило, не наблюдается. Даже до применения антибиотиков летальность не превышала 0,5%.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных очагах, сезонность, укусы клещей и др.) и характерная клиническая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать заболевание. Наибольшее диагностическое значение имеют первичный аффект, регионарный лимфаденит, обильная полиморфная сыпь, умеренно выраженная лихорадка и доброкачественное течение.

Дифференцировать необходимо от клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, брюшного и сыпного тифов, лихорадки цуцугамуши, сифилиса. Иногда в первые дни болезни (до появления сыпи) ставят ошибочный диагноз гриппа (острое начало, лихорадка, головная боль, гиперемия лица), однако отсутствие воспалительных изменений верхних дыхательных путей и появление сыпи позволяют отказаться от диагноза гриппа или ОРЗ. Эпидемический сыпной тиф и лихорадка цуцугамуши протекают значительно тяжелее с выраженными изменениями центральной нервной системы, с геморрагическим превращением элементов сыпи, что не характерно для клещевого сыпного тифа Северной Азии. При сифилисе отсутствует лихорадка (иногда может быть субфебрильная температура), признаки общей интоксикации, сыпь обильная, полиморфная (розеолы, папулы), сохраняющаяся длительное время без особой динамики. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается выраженным поражением почек, болями в животе, геморрагическим характером сыпи. Для подтверждения диагноза используют специфические серологические реакции: РСК и РНГА с диагностикумами из риккетсий. Комплементсвязывающие антитела появляются с 5-10-го дня болезни, обычно в титрах 1:40-1:80 и в дальнейшем нарастают. После перенесенного заболевания они сохраняются до 1-3 лет (в титрах 1:10-1:20). В последние годы наиболее информативной считается непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Лечение. Диета 13. Режим постельный на лихорадочный период, затем - постепенное расширение. Всем больным проводися комплексное лечение. Препараты выбора для этиотропного лечения: доксициклин в/в, внутрь 0,1 г каждые 12 ч или тетрациклин внутрь 2-4 г в сутки в 4 приема. Альтернативные препараты: хлорамфеникол в/в, внутрь 0,5 г каждые 6 ч. Длительность терапии: 7-10 дней (в течение 2 дней после нормализации температуры). При выраженной интоксикации и тяжелом течении вводят гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы. Используют также сердечно-сосудистые средства, витамины группы В.

Ку-лихорадка

Возбудитель - CoxiellaburnetiiPhilip, 1948, относится к семейству Rickettsiaceae роду Coxiella, является мелким грамотрицательным микроорганизмом кокковидной, палочковидной, нитевидной формы и размером 0,25-1 мкм; мельчайшие формы возбудителя (около 30 нм) проходят через ультрафильтры. С. burnetii являются внутриклеточными паразитами, развиваясь в фаголизосомах, способны к образованию L-форм и споровых стадий. Культивируются в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов, на культурах тканей, сывороточном агаре. Тирода с тканевой пульпой. В отличие от других известных форм риккетсий С. burnetii не имеют общих антигенов с Proteus OX. Известны 2 фазы вобудителя: I фаза выявляется у больных людей и животных, II фаза формируется при пассажах I фазы коксиелл на куриных эмбрионах. В РСК антитела к антигенам I фазы обнаруживаются у реконвалесцентов, а антитела к антигенам II фазы - в остром периоде Ку-лихорадки. В обеих фазах коксиелл различают 6 штаммов С. burnetii: Biotzere, Corazon, Dod, Hamilton, Rasche и Vacca (Mallavia L.P. e.a., 1991). Имеются антигенные различия между коксиеллами, распространенными в Старом и Новом Свете. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к С. burnetii морские свинки, заражение которых приводит к развитию у них генерализованной инфекции со значительным поражением внутренних органов. C.burnetii отличаются относительно высокой устойчивостью к высушиванию, повышенной температуре, ультрафиолетовым лучам. При комнатной температуре они сохраняются несколько месяцев, в водопроводной воде остаются жизнеспособными до 160 дней, в молоке - 125 дней, масле (в рефрижераторе) - 40 дней, мясе - 30 дней. С. burnetii погибают при воздействии 1 % раствора лизола и 5% периоксида водорода, но устойчивы к ряду других дезинфектантов (в импрегнированной формалином ткани они выживают в течение 4-5 мес). Коксиеллы чувствительны к производным тетрациклина и левомицетину.

Ку-лихорадка (коксиеллез) - острый природно-очаговый риккетсиоз с разнообразными механизмами заражения, проявляющийся лихорадкой и другими общетоксическими симптомами, развитием специфической атипичной пневмонии, поражением ЦНС и других систем организма; иногда протекает в виде хронической инфекции.

Эпидемиология и распространенность. Ку-лихорадка - природно-очаговый риккетсиоз с многообразными, преимущественно нетрансмиссивными механизмами заражения. Известны два типа очагов Ку-лихорадки природные, первичные и антропоургические, вторичные очаги. В природных очагах резервуаром С. burnetii являются более чем 60 видов диких млекопитающих, 47 видов птиц, 70 видов клещей, преимущественно иксодовых, реже гамазовых и аргасовых. Клещи служат наиболее мощным резервуаром коксиелл вследствие способности к длительному носительству риккетсий (до 900 дней и более) и трансовариальной и трансфазовой передаче возбудителей. Клещи выделяют коксиеллы через слюнно-ротовой аппарат и с испражнениями. Млекопитающие выделяют С. burnetii с мочой, фекалиями, молоком, носоглоточной слизью. Циркуляция коксиелл в природных очагах осуществляется посредством трансмиссивного механизма при кровососании клещей, аэрозольным и фекально-оральным механизмами, через молоко и при поедании павших животных. В антропоургических очагах в циркуляции С. burnetii участвуют домашние животные, которые могут заражаться в природных очагах и от больных сельскохозяйственных животных при тесном контакте и совместном их содержании. Инфекция у скота часто протекает латентно, но могут наблюдаться пневмонии, бронхиты, риниты, конъюнктивиты, аборты. Больные Ку-лихорадкой домашние животные, особенно крупный и мелкий рогатый скот, выделяют возбудителя с экскрементами, молоком, а во время отелов и окотов — с плацентой и околоплодными водами. Заражение человека происходит преимущественно от животных в антропоургических очагах аэрогенным (ингаляция инфицированной пыли или аэрозоля), алиментарным (употребление сырого молока или продуктов от инфицированных животных), контактным (уход за больными животными, родовспоможение при отеле или окоте, разделка туш животных) путями. Особую опасность для заражения человека представляет контакт с инфицированными домашними животными и продуктами животноводства. В большинстве случаев (до 70 %) заболеваемость людей коксиеллезом принимает черты профессиональной патологии у лиц, профессионально связанных с обработкой животноводческой продукции или постоянным уходом за сельскохозяйственными животными Вспышки Ку-лихорадки описаны среди работников предприятий шерстеобрабатывающей, меховой, молочной и мясной промышленности. О связи заболевания с определенными формами производственной деятельности свидетельствуют некоторые названия Ку-лихорадки, например, «болезнь мясников», «лихорадка скотобоев». Кроме производственно-профессиональных вспышек, не исключается возможность водных эпидемий Ку-лихорадки при инфицировании возбудителем источников водоснабжения. Известны случаи заражения людей во время купания в водоемах, загрязненных выделениями больных животных Длительное сохранение С. burnetii на различных объектах может послужить причиной возникновения эпидемических вспышек Ку-лихорадки в местностях, даже значительно удаленных от энзоотических очагов. В этих случаях жизнеспособные риккетсий могут быть завезены животноводческим сырьем, мясо-молочными продуктами и т. д. Трансмиссивная передача С. burnetii клещами человеку наблюдается крайне редко и не имеет большого эпидемиологического значения. От больного Ку-лихорадкой возбудитель может выделиться с мокротой, но заражение здоровых лиц от больных отмечается крайне редко. Изредка наблюдается внутрилабораторное заражение С. burnetii Описаны случаи трансфузионного заражения коксиеллезом. У пациентов с ВИЧ/СПИД инфицированность С. burnetii в 13 раз превышает аналогичные показатели в здоровой популяции. Ку-лихорадка обнаружена в странах всех континентов, она широко распространена в тропической зоне.

Патогенез. Входными воротами инфекции при Ку-лихорадке служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта, а также поврежденные кожные покровы. На месте входных ворот воспалительная реакция не отмечается. С. burnetii проникают в кровь и разносятся по всему организму, обусловливая первичную риккетсиемию и гематогенную дисеминацию возбудителей. Коксиеллы внедряются в клетки сосудистого эндотелия, макрофаги, гистиоциты и другие клетки системы мононуклеарных фагоцитов, вызывая их пролиферацию. Внутриклеточное размножение коксиелл приводит в дальнейшем к массивной риккетсиемии, обусловливающей общетоксический синдром и формирование полиорганных очагов инфекции. В последующем развивается аллергическая перестройка и формирование иммунитета с элиминацией коксиелл. Однако, вследствие незавершенности фагоцитоза и способности С. burnetii к образованию 1-форм, во многих случаях наблюдается длительное персистированиекоксиелл с развитием выраженных органных поражений (эндокардит, гепатит, артриты, тромбофлебиты и др.). Патоморфологические изменения при Ку-лихорадке, изученные в небольшом числе наблюдений, характеризуются возникновением очагов пролиферации ретикулоэндотелия и дистрофических изменений во внутренних органах. В легких обнаруживаются очаги интерстициальной пневмонии, воспалительные очаги преимущественно вокруг бронхов и бронхиол в прикорневой зоне или в нижних долях. В очагах воспаления выявлена мононуклеарная инфильтрация стенок альвеол с геморрагической десквамацией. В печени выявляются очаги мононуклеарной пролиферации и дистрофия гепатоцитов, в биоптатах печени C.bumetu можно обнаружить спустя много лет после перенесенной Ку-лихорадки. Наблюдаются набухание канальцевого эпителия в почках, гиперплазия фолликулов селезенки, очаги продуктивного воспаления в ткани и оболочках головного мозга. Развитие панваскулита, наблюдаемого при других риккетсиозах, для коксиеллеза не характерно, при хроническом течении инфекции формируются специфические периваскулиты. У большинства реконвалесцентовманифестных форм Ку-лихорадки формируется стойкий иммунитет, однако на фоне иммунной супрессии (прием глюкокортикостероя-дов, цитостатиков, радиационное облучение и проч.) часто наблюдается персистирующая инфекция.

Клиника. Ку-лихорадка отличается большим разнообразием форм и проявлений как по тяжести и длительности, так и по выраженности симптомов. Различают острую, подострую и хроническую формы, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, а также стертую и латентную (инаппарантную) формы Ку-лихорадки. В зависимости от преобладающего синдрома описаны гриппоподобная, септическая, острая бронхопневмоническая, подострая легочная, нервная, ложнобруцеллезная, субфебрильная и другие формы болезни. Инкубационный период длится в среднем 19-20 дней с возможными колебаниями от 3 до 32 дней. В большинстве случаев заболевание протекает в острой форме и обычно начинается внезапно. Температура повышается в первые же дни болезни до 39-40 °С и сопровождается ознобом. В некоторых случаях начало постепенное. Лихорадка носит постоянный или ремиттирующий характер. Продолжительность ее от нескольких дней до 2 нед и более. При хроническом течении болезни волнообразное повышение температуры может отмечаться в течение нескольких месяцев. Температура снижается чаще ступенеобразно, за 3-4 дня. С первых дней болезни может выявляться гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и инъекция сосудов конъюнктивы. В редких случаях (не более 4%) на 3-16-й день болезни может наблюдаться розеолоподобная сыпь. Закономерных и специфических изменений сердечно-сосудистой системы не наблюдается, имеются функциональная относительная брадикардия и артериальная гипотензия.

Поражение легких, по-видимому, развивается только при ингаляционном пути заражения и наблюдается у 30-50% больных с манифестным течением Ку-лихорадки. Клиническая симптоматика специфических пневмоний скудная: они проявляются непродуктивным кашлем, болями в груди и, как правило, обнаруживаются лишь рентгенологически. Изредка может развиваться плевропневмония и плевральный экссудат. Обратное развитие пневмонических очагов происходит медленно (2-6 нед). Специфические нарушения желудочно-кишечного тракта отсутствуют, однако у части больных отмечаются боли в животе, иногда симулирующие острый аппендицит. Печень и селезенка могут быть увеличены, нередко выявляется нарушение функциональных печеночных проб. Поражения мочеполовой системы проявляются непостоянной альбуминурией, цилиндрурией, иногда орхитами и эпидидимитами с благоприятным исходом. У некоторых больных на фоне длительной рецидивирующей лихорадки выявляется поражения центральной и периферической нервной системы. В начале заболевания головные боли локализуются в лобной или затылочной областях, затем становятся диффузными и сохраняются на протяжении всей болезни. Нередко наблюдаются ретрэорбитальные боли, а также боли при движении глаз. Могут наблюдаться миалгии, артралгии, реже невралгии. Поражение нервной системы может проявляться и в виде заторможенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, бессонницы, бреда. У ряда больных развивается серозный менингит с обнаружением в цереброспинальной жидкости С. burnetii. Иногда возникает коксиеллезный энцефалит. В гемограмме обычно наблюдаются лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ увеличена или в пределах норма. Тяжесть течения Ку-лихорадки и клинические проявления болезни могут в значительной степени варьировать, что обусловлено не только индивидуальными особенностями больных, но и способом заражения и массивностью инфекта. Для подострой формы характерна длительная, до 3 мес, волнообразная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации и органными поражениями. Хроническая форма отличается торпидным течением (от 6 мес до 1-20 лет) с длительным субфебрилитетом и рецидивирующими органными поражениями (миокардиты, пневмонии, невриты, артриты и др.). Наряду с типичными лихорадочными формами болезни может наблюдаться стертая форма, протекающая с небольшим недомоганием и субфебрильной температурой. Латентные и инаппарантные формы Ку-лихорадки выявляются лишь при серологическом обследовании. Ку-лихорадка может протекать с преимущественным поражением какой-либо системы организма. Особое внимание привлекают персистирующие формы инфекции С. burnetii, первично проявляющиеся поражением сердца в виде миокардита и эндокардита (с преимущественым поражением аортального клапана, реже — митрального), перикардита, нередко требующих кардиохирургического лечения (протезирование клапанов или трансплантация сердца). У половины таких больных обычно выявляется увеличение печени и селезенки, часто (20%) отмечается зудящий дерматит вследствие специфического васкулита. При исследовании крови выявляется гипергаммаглобулинемия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и значительное увеличение СОЭ. Гемокультура, как правило, отрицательная. Могут определяться гематурия и протеинурия. Активизация персистирующейкоксиеллезной инфекции может наступать во время беременности, при использовании иммуносупрессоров, у реципиентов тканевых и органных трансплантатов, инфекции НIV. Описаны случаи постмортальной диагностики коксиеллезной инфекции, связанной с заражением при гемотрансфузиях. Разнообразие вариантов развития инфекции С. burnetii делает оправданными предложения С. Ангелова (S. Angelov, 1953) и К.М. Лобана (1980) заменить название «Ку-лихорадка» на термин «коксиеллез».

В разгар Ку-лихорадки могут развиваться коллапс, сердечно-легочная недостаточность, миокардиты, перикардиты. В период угасания симптомов, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов и лиц пожилого возраста отмечены сухие плевриты, инфаркты легких, тромбофлебиты, артриты, радикулиты, резидуальные парезы и сенсорные расстройства, остеомиелиты, орхиты и эпидидимиты и др. Описаны рецидивы болезни и повторные заболевания, которые могут возникать через несколько лет после первичной инфекции. Острая форма Ку-лихорадки протекает доброкачественно, хотя астенический синдром и нетрудоспособность обычно продолжительны, летальность не превышает 1-2%. Хроническая форма коксиеллезной инфекции может быть причиной гибели 60-65% больных. Клиническое распознавание Ку-лихорадки затруднено в связи с полиморфизмом симптомов.

Диагностика. Необходима широкая дифференциальная диагностика с гриппом, сыпным и брюшным тифами, лептоспирозом, туляремией, малярией, бруцеллезом, орнитозом, острыми пневмониями, менингоэнцефалитами, сепсисом и инфекционными эндокардитами различной этиологии. В эпидемиологическом анамнезе наряду с профессиональными факторами необходимо учитывать данные о гемотрансфузиях. Решающее значение в диагностике Ку-лихорадки имеют специфические лабораторные методы, которые включают выделение возбудителя и применение различных серологических реакций. Материалами для выделения С. burnetii являются кровь, моча, цереброспинальная жидкость, грудное молоко, мокрота. Для постановки биологической пробы используют морских свинок, белых мышей и хлопковых крыс. У морских свинок после введения инфицированного материала внутрибрюшинно (кровь, цереброспинальная жидкость) или подкожно (моча, мокрота), как правило, спустя 7 дней развивается лихорадка. У животных С. burnetii в большом количестве накапливаются в печени, селезенке и других органах. Иногда у морских свинок после заражения бывает бессимптомное течение инфекции, что заставляет прибегать к постановке серологических реакций с целью окончательной диагностики. Специфичность инфекции удается доказать иногда только через несколько пассажей. Чистые культуры выделяют путем введения в желточный мешок куриных эмбрионов исследуемого материала Наиболее проста, доступна, но не менее надежна серологическая диагностика Ку-лихорадки. Для этой цели применяют РСК, реакцию микроагглютинации, разработаны методы PCR, ИФА и микроиммунофлюоресценции. Положительные результаты РСК с антигеном II фазы С. burnetii (в титре 1:8-1:16 и более) отмечаются с 10-12-го дня болезни и достигают максимального значения (4-кратное и более увеличение титра) на3-4-й неделе от начала лихорадки. У реконвалесцентов в течение многих лет обнаруживаются комплементсвязывающие антитела к антигенам I фазы С. burnetii. Более чувствительной является НРИФ, выявляющая в остром периоде болезни антитела классов IgM к I и II фазам и IgG к II фазе коксиеллезного антигена. У больных хроническими формами коксиеллеза обнаруживаются положительные результаты РСК с антигенами I фазы С.burnetii и высокие титры антител классов IgA и IgG к антигенам I фазы С. burnetii (> 1:800) в реакции микроиммунофлюоресценции, которые заметно снижаются на фоне эффективной антибактериальной терапии. У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ/СПИД, прием цитостатиков и иммуносупрессоров и т. д.) титр специфических IgG может оставаться низким (1:25 и более).

Терапия. Для этиотропной терапии используют производные тетрациклина (тетрациклин по 25-50 мг/кг/сут в 4 приема, доксициклин по 0,2 г/сут, кроме детей моложе 8 лет), левомицетин по 50-75 мг/кг/сут в 4 приема. Эффективны фторхинолоны: ципрофлоксацин (Ciflox), офлоксацин (Tarivid) и макролиды: эритромицин (Егу 125-500, Erythrocine), спирамицин (Rovamycine), рокситромицин (Rulid, Claramid) и дрПри тяжелом течении болезни дополнительно назначают рифампицин (Rifadine, Rimactan) по 300 мг дважды в день. Антибиотики используют в течение 5-10 дней независимо от нормализации температуры, что предупреждает рецидив. При персистирующих формах инфекции С. burnetii проводят длительное лечение (до 3 лет) доксициклином (100 мг дважды в день) в сочетании рифампицином (по 300 мг однократно в день). Высокий эффект отмечен при сочетанном применении доксициклина по 100 мг дважды в день и гидроксихлорохина (Plaquenil) по 600 мг в день на протяжении 1,5 лет. Кардиохирургичесюе лечение возможно после антибиотикотерапии и снижении титра антител класса IgG менее 1:200 и класса IgA менее 1:50 кантигенам1 фазы C.burnetu.

Профилактика. Основное значение имеет комплекс санитарно-ветеринарных и гигиенических мероприятий, тщательная обработка мест содержания скота. Необходима дезинфекция мокроты (2% раствором натрия гидрокаробоната), мочи и испражнений больных (хлорсодержащими препаратами), медицинскому персоналу рекомендуется использовать маски. В неблагополучных регионах проводятся систематические обследования сельскохозяйственных животных Важной является разработка мероприятий по истреблению клещей в природе и среди сельскохозяйственных животных. Инфицированные сельскохозяйственные животные требуют обособленного содержания. Вывоз скота из эпизоотичных по Ку-лихорадке регионов допускается только по согласованию с ветеринарными организациями. На мясокомбинатах и молочных заводах, на предприятиях, перерабатывающих сырье животного происхождения, профилактические мероприятия проводятся с учетом механизма распространения инфекции. Обязательна полноценная термическая обработка мяса. Молоко употребляется в пишу только после кипячения. Для специфической профилактики Ку-лихорадки у людей из групп повышенного риска профессионального заражения предложена живая аттенуированная вакцина из С. burnetii штамм М-44, разработанная В.А. Генинг в лаборатории П.Ф. Здродовского. Вакцина применяется накожно, через 2 года проводится ревакцинация. Возможно использование ассоциированной бруцеллезной и коксиеллезной вакцины.