1) Брюшной тиф

2) грипп

3) паратиф В

Эталоны ответов: 1 – в, 2 – в, 3 – а, 4 – в, 5 – а) водный б) алиментарный в) контактно-бытовой, 6 – г, 7 – а, б, в, 8 – б, г, 9 – 1) б, в, г 2) а, 10 – бактериологическое исследование крови, 11 – 1) в 2) д, 12 – а, б, в, г, 13 – 1) а, б, е, 2) б, г, д, е, 3) б, в, д, е, 14 – 1) б, г, е, 2) а, в, д, 15 – а) брюшной тиф б) сыпной тиф в) малярия г) сепсис 16 – а, б, в, г, 17 – б, г, 18 – а) ИТШ, б) перфорация кишечника, в) кишечное кровотечение,

19 – 1) а, б, в, 20 – 1) б, 2) а, 3) в

4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача №1

Больной Ю., 33 года. Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 37,6⁰С, появились озноб, головная боль, тошнота, двухкратная рвота, затем жидкий кашицеобразный стул без патологических примесей до 3-4 раз в сутки, периодические боли в животе. К врачу не обращался, лечился самостоятельно парацетамолом, смектой без эффекта. В течение недели сохранялись повышенная до субфебрильных значений температура тела, умеренная головная боль, потливость, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, пропал аппетит. При обращении к участковому терапевту с данными жалобами был госпитализирован в стационар с диагнозом «Острая кишечная инфекция».

Из анамнеза известно, что за неделю до болезни ездил отдыхать на реке, купался. В контакте с инфекционными больными не был.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,3⁰С. Кожные покровы бледные, на коже живота обильная розеолезная сыпь. Слизистые ротоглотки бледно-розовые, налетов нет. Язык обложен густым сероватым налетом, сухой, утолщен, с отпечатками зубов, края и кончик языка чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 ударов в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот вздут, уме­ренно болезненный в правой подвздошной области. Симптом Падалки положительный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Пальпаторно определяется нижний полюс селезенки. Дизурических явлений нет. Стул 5 раза в день, кашицеобразный, без патологических примесей.

Общий анализ крови: Нв - 130 г/л, лейкоциты - 10,1*10⁹/л, п/я - 6%, с/я - 40%, лимф. - 49%, мон - 5%, СОЭ - 13 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Назначьте лечение.

6. Правила выписки.

Эталон №1

1. Паратиф В, типичная форма, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза (купание в открытом водоеме), острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации, развития синдромов: интоксикационно-воспалительного, гастроэнтерита (дополнительно имеются характерные изменение языка и положительный симптом Падалки), экзантемы (обильная розеолезная сыпь), гепатоспленомегалии, поражения сердечно-сосудистой системы (гипотония, брадикардия, приглушение сердечных тонов).

3. Дифференциальный диагноз проводится с брюшным и сыпным тифом, паратифом А, йерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, сальмонеллезом, сепсисом.

4. Специфическая диагностика: бак. исследование крови (1-2 неделя), мочи, кала (2-3 неделя), РНГА в парных сыворотках. Кроме того, в данном случае необходимо обследование больного, как длительно лихорадящего: микроскопия мазка и толстой капли крови (для исключения малярии), исследование крови на стерильность (для исключения сепсиса), РСК с риккетсиями Провачека (для исключения сыпного тифа), реакция Видаля (для исключения брюшного тифа).

5. Лечение: строгий постельный режим (весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 г 4 раза в день (или ампициллин по 0,5 3 раза в день) в сочетании с ципрофлоксацином по 0,5 г 2 раза в день (или цефтриаксоном по 2 г в сутки) весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл, стерофундин 1000 мл); десенсибилизация (супрастин по 1 таб. 3 раза в день), сорбенты (полифепан по 1 пак. 3 раза в день), препараты кальция (кальция глюконат по 1,0 г 3 раза в день), антиоксиданты (аевит по 1 др. 3 раза в день), улучшение репаративных процессов в кишечнике (метилурацил 100 мг 3 раза в день), аскорутин по 1 таб. 3 раза в день.

6. Не ранее 21 дня нормальной температуры, клиническое выздоровление, 3-хкратный отрицательный посев кала, мочи на 13, 15, 17 дни нормальной температуры.

б) составить таблицу по дифференциальной диагностике брюшного тифа и паратифов А и В:

Признаки	Брюшной тиф	Паратиф А	Паратиф В

в) составить таблицу по дифференциальной диагностике брюшного тифа и сыпного тифа:

Признаки	Брюшной тиф	Сыпной тиф

г) составить таблицу по дифференциальной диагностике перфорации кишечника при брюшном тифе и при язве двенадцатиперстной кишки:

Признаки	Перфорация при брюшном тифе	Перфорация при язве двенадцатиперстной кишки

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Клинико-лабораторная картина брюшного тифа в мегаполисе. Яковлев А.А., Котлярова С.И., Черенкова Г.Ю. и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 2. С. 27-30.

2. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний.- Киров.- 2010.- 89 с.

3. Дифференциальная диагностика экзантем: учеб. пособие для интернов и ординаторов мед. вузов / ГБОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ"; сост.: Е.О. Утенкова, А.Л. Бондаренко; ред. А.Л. Бондаренко. - Киров, 2012. - 80 с.

4. Интенсивная терапия инфекционных больных: рук. для врачей / Т. М. Зубик [и др.]. - СПб., 2010. - 304 с.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при инфекционных заболеваниях: учеб. пособие для студентов мед. вузов / ГБОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ"; сост. А.Л. Бондаренко [и др.]. - Киров, 2012. - 102 с.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко